Pulmonaire en ventilatoire effecten van bedverticalisatie bij patiënten met acuut ademhalingsnoodsyndroom (ERECTION)

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) wordt gedefinieerd aan de hand van de klinische criteria van bilaterale longopaciteiten op een thoraxfoto, arteriële hypoxemie (partiële druk van arteriële zuurstof [PaO2] tot fractie van ingeademde zuurstof [FiO2] ratio ≤ 300 mmHg met positieve eind-expiratoire druk [PEEP] ≥ 5 cmH2O) binnen één week na een klinisch letsel of nieuwe of verergerende ademhalingssymptomen, en de uitsluiting van hartfalen als primaire oorzaak. ARDS is een dodelijke aandoening voor patiënten op de intensive care (ICU) met een mortaliteit tussen 30 en 40%, en een vaak ondergewaardeerde uitdaging voor clinici. Patiënten met ernstige symptomen kunnen gevolgen behouden die recentelijk in de literatuur zijn gemeld. Deze gevolgen kunnen chronische respiratoire insufficiëntie, invaliderende neuromusculaire aandoeningen en posttraumatische stressstoornis zijn, identiek aan die waargenomen bij soldaten die terugkeren uit de oorlog.

De behandeling van een patiënt met ARDS vereist in de eerste plaats een optimalisatie van de oxygenatie, die in de eerste plaats steunt op mechanische beademing, zowel invasief als niet-invasief (voor minder ernstige patiënten). Sinds de ARDS-netwerkstudie die in 2000 werd gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, is het internationaal aanvaard dat de teugvolumes moeten worden verminderd om het risico op alveolaire overmatige uitzetting en ventilator-geïnduceerde longbeschadiging (VILI) te beperken. Er moet een teugvolume van ongeveer 6 ml.kg-1 ideaal lichaamsgewicht (IBW) worden toegepast. Routinematige neuromusculaire blokkade van de meest ernstige patiënten (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) is meestal de regel, hoewel er steeds meer vraagtekens bij worden gezet. Uitgebreid beademingsmanagement is gebaseerd op de concepten babylong en open long, respectievelijk geïntroduceerd door Gattinoni en Lachmann. Volgens deze concepten moet er rekening mee worden gehouden dat het longvolume dat beschikbaar is voor mechanische beademing erg klein is in vergelijking met de gezonde long van een bepaalde patiënt (babylong) en dat de vermindering van het ademvolume gepaard moet gaan met het gebruik van voldoende PEEP en alveolaire wervingsmanoeuvres om de long "open" te houden en de vorming van atelectase te beperken.

Naast deze optimalisatie van mechanische ventilatie is het mogelijk om de impact van mechanische belasting op de longen te verminderen. De buikligging maakt het bijvoorbeeld mogelijk om te bevrijden van bepaalde viscerale en mediastinale beperkingen, om zowel de verdeling van de ventilatie als de verhouding tussen ventilatie en perfusie te optimaliseren.

Dankzij de technologische vooruitgang van intensive care-bedden is het nu mogelijk om beademde en gesedeerde patiënten in alle veiligheid te verticaliseren. Verticalisatie zou de aan de longen opgelegde beperkingen kunnen verminderen door het meer fysiologische verticale station te reproduceren en zo de verdeling van de ventilatie te wijzigen.

In twee fysiologische onderzoeken die in 2006 en 2013 in Intensive Care Medicine zijn gepubliceerd, bleek 30 tot 40% van de patiënten met ARDS inderdaad te reageren op gedeeltelijke lichaamsverticalisatie bij 45° en 60° (in een halfzittende of zittende positie). Naast het verbeteren van de arteriële oxygenatie, leek verticalisatie de ventilatoire stress, gerelateerd aan rugligging, te verminderen en de alveolaire rekrutering te vergroten, met verbeterde longcompliantie en eind-expiratoir longvolume (EELV) in de loop van de tijd. Desalniettemin is 90° verticalisatie nooit bestudeerd, noch zijn er posities zonder lichaamsflexie (zittend of half zittend). In deze onderzoeken leken alleen patiënten met de hoogste longcompliantie te reageren. Deze gegevens ondersteunen de huidige hypothese van subgroepen van patiënten met ARDS met verschillende pathofysiologische kenmerken (morfologische en fenotypische) en therapeutische reacties.

De onderzoekers veronderstellen dat verticalisatie van patiënten met ARDS de beademingsmechanica verbetert door de beperkingen die aan de longen worden opgelegd (transpulmonale druk), pulmonale beluchting, arteriële oxygenatie en beademingsparameters te verminderen.

De eerste doelstelling is het bestuderen van de invloed van de bedpositie van de patiënt met vroege ARDS op de variaties in ademhalingsmechanismen die worden weergegeven door de transpulmonale aandrijfdruk (ΔPtp). Het tweede doel is het evalueren van veranderingen in beademingsfysiologie, tolerantie en haalbaarheid van verticalisatie bij patiënten met vroege ARDS.