Efeitos pulmonares e ventilatórios da verticalização do leito em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (ERECTION)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida usando os critérios clínicos de opacidades pulmonares bilaterais em uma radiografia de tórax, hipoxemia arterial (pressão parcial de oxigênio arterial [PaO2] em relação à fração inspirada de oxigênio [FiO2] ≤ 300 mmHg com taxa expiratória final positiva pressão [PEEP] ≥ 5 cmH2O) dentro de uma semana de um insulto clínico ou sintomas respiratórios novos ou agravados, e a exclusão de insuficiência cardíaca como causa primária. A SDRA é uma condição fatal para pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com mortalidade entre 30 e 40% e um desafio frequentemente subestimado para os médicos. Pacientes com sintomas graves podem reter sequelas recentemente relatadas na literatura. Essas sequelas podem incluir insuficiência respiratória crônica, distúrbios neuromusculares incapacitantes e transtorno de estresse pós-traumático idêntico ao observado em soldados que retornam da guerra.

O manejo de um paciente com SDRA requer antes de tudo uma otimização da oxigenação, que se baseia principalmente na ventilação mecânica, seja ela invasiva ou não invasiva (para pacientes menos graves). Desde o estudo da rede ARDS publicado em 2000 no New England Journal of Medicine, foi aceito internacionalmente que os volumes correntes devem ser reduzidos para limitar o risco de hiperdistensão alveolar e lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI). Deve-se aplicar um volume corrente de aproximadamente 6 mL.kg-1 de peso corporal ideal (PCI). O bloqueio neuromuscular rotineiro dos pacientes mais graves (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) costuma ser a regra, embora seja cada vez mais questionado. O manejo ventilatório abrangente é baseado nos conceitos de pulmão do bebê e pulmão aberto, introduzidos respectivamente por Gattinoni e Lachmann. De acordo com esses conceitos, deve-se considerar que o volume pulmonar disponível para ventilação mecânica é muito pequeno em relação ao pulmão saudável de determinado paciente (pulmão do bebê) e que a redução do volume corrente deve estar associada ao uso de PEEP suficiente e manobras de recrutamento alveolar para manter o pulmão "aberto" e limitar a formação de atelectasia.

Além dessa otimização da ventilação mecânica, é possível reduzir o impacto do estresse mecânico no pulmão. A posição prona, por exemplo, possibilita a liberação de certas restrições viscerais e mediastínicas, para otimizar a distribuição da ventilação, bem como as relações entre ventilação e perfusão.

Graças ao avanço tecnológico dos leitos de terapia intensiva, agora é possível verticalizar pacientes ventilados e sedados com total segurança. A verticalização poderia reduzir as restrições impostas aos pulmões, ao reproduzir a estação vertical mais fisiológica, e assim modificar a distribuição da ventilação.

De fato, em dois estudos fisiológicos publicados em 2006 e 2013 na Intensive Care Medicine, 30 a 40% dos pacientes com SDRA pareciam responder à verticalização parcial do corpo em 45° e 60° (em posição semi-sentada ou sentada). Além de melhorar a oxigenação arterial, a verticalização pareceu diminuir o estresse ventilatório, relacionado à posição supina, e aumentar o recrutamento alveolar, com melhora da complacência pulmonar e do volume pulmonar expiratório final (EELV) ao longo do tempo. No entanto, nunca foi estudada a verticalização de 90°, nem posições sem flexão do corpo (sentado ou semi-sentado). Nesses estudos, apenas os pacientes com maior complacência pulmonar pareceram responder. Esses dados suportam a hipótese atual de subgrupos de pacientes com SDRA com diferentes características fisiopatológicas (morfológicas e fenotípicas) e respostas terapêuticas.

Os investigadores levantam a hipótese de que a verticalização de pacientes com SDRA melhora a mecânica ventilatória, reduzindo as restrições impostas ao pulmão (pressão transpulmonar), aeração pulmonar, oxigenação arterial e parâmetros ventilatórios.

O primeiro objetivo é estudar a influência da posição no leito do paciente com SDRA precoce nas variações da mecânica respiratória representadas pela pressão motriz transpulmonar (ΔPtp). O segundo objetivo é avaliar alterações na fisiologia ventilatória, tolerância e viabilidade de verticalização em pacientes com SDRA precoce.