Легочные и дыхательные эффекты вертикализации кровати у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ERECTION)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) определяется с помощью клинических критериев двустороннего легочного затемнения на рентгенограмме грудной клетки, артериальной гипоксемии (отношение парциального давления артериального кислорода [PaO2] к фракции вдыхаемого кислорода [FiO2] ≤ 300 мм рт. давление [ПДКВ] ≥ 5 см вод. ст.) в течение одной недели после клинического инсульта или появления или ухудшения респираторных симптомов, при исключении сердечной недостаточности как основной причины. ОРДС является фатальным состоянием для пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) со смертностью от 30 до 40% и часто недооценивается клиницистами. У пациентов с тяжелыми симптомами могут сохраняться последствия, о которых недавно сообщалось в литературе. Эти последствия могут включать хроническую дыхательную недостаточность, инвалидизирующие нервно-мышечные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство, идентичное наблюдаемому у солдат, возвращающихся с войны.

Ведение пациента с ОРДС требует, прежде всего, оптимизации оксигенации, которая опирается в первую очередь на искусственную вентиляцию легких, как инвазивную, так и неинвазивную (для менее тяжелых пациентов). После публикации сетевого исследования ARDS в 2000 году в New England Journal of Medicine во всем мире было признано, что дыхательные объемы должны быть уменьшены, чтобы ограничить риск чрезмерного растяжения альвеол и повреждения легких, вызванного вентилятором (VILI). Дыхательный объем должен составлять приблизительно 6 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ). Рутинная нервно-мышечная блокада у наиболее тяжелых пациентов (PaO2/FiO2 < 120 мм рт. ст.) обычно является правилом, хотя это все чаще подвергается сомнению. Комплексное управление вентиляцией основано на концепциях детского легкого и открытого легкого, введенных Gattinoni и Lachmann соответственно. В соответствии с этими концепциями необходимо учитывать, что объем легких, доступный для ИВЛ, очень мал по сравнению со здоровым легким для данного пациента (легкие ребенка) и что снижение дыхательного объема должно быть связано с использованием достаточного ПДКВ и маневры альвеолярного рекрутмента, чтобы держать легкое «открытым» и ограничивать образование ателектаза.

Помимо такой оптимизации ИВЛ, можно уменьшить влияние механических нагрузок на легкие. Положение лежа, например, позволяет освободиться от определенных висцеральных и медиастинальных ограничений, оптимизировать распределение вентиляции, а также отношение вентиляции к перфузии.

Благодаря техническому прогрессу в койках для интенсивной терапии теперь можно в полной безопасности размещать пациентов на ИВЛ и седативных препаратах в вертикальном положении. Вертикализация может уменьшить ограничения, налагаемые на легкие, воспроизводя более физиологичную вертикальную станцию ​​и, таким образом, изменяя распределение вентиляции.

Действительно, в двух физиологических исследованиях, опубликованных в 2006 и 2013 годах в Intensive Care Medicine, от 30 до 40% пациентов с ОРДС реагировали на частичную вертикализацию тела на 45° и 60° (в полусидячем или сидячем положении). В дополнение к улучшению артериальной оксигенации, вертикализация, по-видимому, уменьшала вентиляционный стресс, связанный с положением на спине, и увеличивала рекрутирование альвеол с улучшением податливости легких и объема легких в конце выдоха (EELV) с течением времени. Тем не менее вертикализация на 90° никогда не изучалась, равно как и положения без сгибания тела (сидя или полусидя). В этих исследованиях, по-видимому, реагировали только пациенты с самым высоким растяжимостью легких. Эти данные подтверждают существующую гипотезу о подгруппах пациентов с ОРДС с различными патофизиологическими характеристиками (морфологическими и фенотипическими) и терапевтическими ответами.

Исследователи предполагают, что вертикализация пациентов с ОРДС улучшает вентиляционную механику за счет уменьшения ограничений, налагаемых на легкие (транспульмональное давление), легочную аэрацию, артериальную оксигенацию и параметры вентиляции.

Первая цель — изучить влияние положения в постели пациента с ранним ОРДС на вариации дыхательной механики, представленные транспульмональным приводным давлением (ΔPtp). Вторая цель — оценить изменения в физиологии вентиляции, толерантность и возможность вертикализации у пациентов с ранним ОРДС.