Stratégies pour une hémodialyse efficace sans héparine avec un dialyseur à triacétate asymétrique (SAFE)

L'anticoagulation est l'un des piliers de l'hémodialyse chronique (HD). Le régime anticoagulant optimal fournit une anticoagulation complète du circuit extracorporel avec des effets systémiques minimes et est proposé à un coût abordable. L'héparine non fractionnée (HNF) est la norme de soins depuis de nombreuses années. Dans plusieurs pays, l'HNF a été progressivement remplacée par des héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Les HBPM sont faciles à utiliser car elles peuvent être administrées sous forme d'injection bolus et réduisent le dépôt de fibrine membranaire et de plaquettes. L'HNF et l'HBPM fournissent une anticoagulation adéquate du circuit extracorporel, au prix d'une anticoagulation systémique. Outre les saignements, l'administration d'héparines non fractionnées a également été associée à une dyslipidémie, un hypoaldostéronisme et une hyperkaliémie, une thrombopénie, une ostéoporose, un prurit et des réactions d'hypersensibilité.

Plusieurs régimes d'anticoagulation alternatifs ont été proposés, y compris l'infusion saline, le revêtement d'héparine de la membrane du dialyseur ainsi que l'anticoagulation régionale au citrate. L'anticoagulation régionale au citrate est réalisée en infusant du citrate dans la ligne artérielle du tube de dialyse pour réduire les concentrations de calcium ionisé afin de minimiser la propagation de la cascade de coagulation. Les concentrations de calcium ionisé sont restaurées par une supplémentation en calcium avant la réinfusion du sang au patient. L'étude HepZero a suggéré que l'anticoagulation régionale au citrate est supérieure aux dialyseurs en polyacrylonitrile recouverts d'héparine (AN69ST; Nephral 300ST, Gambro) et a entraîné une clairance instantanée de l'azote uréique significativement plus élevée. Bien que généralement sûre et adéquate, l'anticoagulation régionale au citrate nécessite des actions supplémentaires pendant la phase préparatoire (préparation des pompes à perfusion de citrate et de calcium) ainsi que pendant le traitement (mesure du calcium ionisé).

Récemment, des concentrés de dialysat contenant du citrate sans acétate ont été introduits dans la pratique clinique. Outre les avantages du dialysat sans acétate, celui-ci procure un effet anticoagulant local modeste à l'intérieur du dialyseur. Le dialysat contenant du citrate a permis de réduire la dose d'héparine tout en maintenant la perméabilité du circuit extracorporel et la clairance du dialyseur. Récemment, un dialysat contenant du citrate et un dialyseur recouvert d'héparine ont été combinés. Dans une étude, la non-infériorité à l'anticoagulation régionale au citrate a été démontrée

Les études susmentionnées démontrent que l'hémodialyse sans héparinisation systémique est faisable. Cependant, de telles procédures sont plus lourdes, nécessitent plus de main-d'œuvre, des tests biochimiques supplémentaires et/ou des consommables plus coûteux. Le but de la présente étude est de tester deux stratégies différentes pour la dialyse systémique sans héparine avec un hémodialyseur tri-acétate asymétrique.

Objectifs de l'essai Évaluer la faisabilité, l'innocuité et l'adéquation de la dialyse systémique sans héparine à l'aide d'une membrane de dialyseur tri-acétate asymétrique, avec ou sans l'association avec un dialysat contenant du citrate.

L'objectif principal de l'étude est de tester l'efficacité des deux interventions de l'étude pour effectuer une hémodialyse de durée standard (c'est-à-dire 4 heures) sans interruption due à des phénomènes de coagulation et sans l'utilisation d'héparine ou d'héparines de bas poids moléculaire.