PRognostication des résultats des lésions cérébrales aiguës avec l'indice neurologique des élèves (ORANGE)

Introduction L'examen pupillaire, et en particulier la réactivité pupillaire à la lumière (PLR), est fondamental pour la surveillance et le suivi en unité de soins intensifs (USI) des patients atteints de lésions cérébrales aiguës (LCA), et a des valeurs à la fois diagnostiques et pronostiques. Insultes cérébrales secondaires, par ex. une pression intracrânienne élevée (PIC) peut altérer la fonction du mésencéphale et provoquer des anomalies de la taille, de la symétrie et de la PLR de la pupille. Les anomalies pupillaires persistantes ou nouvellement découvertes sont associées à un résultat pire, et en effet la PLR est un prédicteur validé robuste dans plusieurs modèles pronostiques, tels que le CRASH (Corticosteroid Randomization after Important Head Injury) et l'IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials ) scores. Cependant, dans la pratique clinique actuelle, l'examen pupillaire est effectué à l'aide d'une source lumineuse manuelle tenue à la main (par ex. stylo torche), ce qui implique que l'évaluation de la taille et de la réactivité pupillaire reste essentiellement basée sur une appréciation qualitative visuelle. Cette approche traditionnelle présente plusieurs limites, telles qu'une précision limitée (en particulier chez les patients ayant une petite taille de pupille), une variabilité intra- et inter-observateur importante, des différences d'exposition à la lumière ambiante entre les mesures ou la technique utilisée pour diriger le stimulus (c'est-à-dire intensité, proximité, durée et orientation de la source lumineuse).

L'utilisation de la technologie infrarouge quantitative et automatisée pour l'examen pupillaire est utilisée depuis longtemps dans la recherche en ophtalmologie et en anesthésiologie. Son intérêt pour les soins neurocritiques s'est progressivement accru, parallèlement aux progrès de la technologie des appareils. À cet égard, l'utilisation du pupillomètre non invasif NPi®-200 (Neuroptics, Laguna Hills, CA, USA) permet la mesure d'une série de variables pupillaires dynamiques (y compris le pourcentage de constriction pupillaire, la latence, la vitesse de constriction et la vitesse de dilatation) , qui peut être intégré dans un algorithme, pour calculer le Neurological Pupil index (NPi). Le NPi est un indice scalaire propriétaire dont les valeurs sont comprises entre 0 et 5 (avec une précision décimale de 0,1), une valeur NPi < 3 indiquant une réactivité pupillaire anormale. Fait important, le NPi n'est pas influencé par la sédation-analgésie, aux doses utilisées dans la pratique des soins neurocritiques, et par une hypothermie légère.

Des données préliminaires monocentriques ont récemment démontré qu'un NPi anormal est associé à des résultats plus défavorables chez les patients atteints d'IC ​​traumatique et hémorragique, et peut être un complément utile pour la surveillance et la thérapie de la PIC. Il existe actuellement un grand besoin d'outils quantitatifs pour prédire le pronostic précoce chez les patients atteints d'ABI, et le NPi semble d'une grande valeur potentielle. Pour cela, de vastes études multicentriques sont nécessaires. Les enquêteurs ont récemment mené une étude multicentrique internationale qui a démontré la valeur pronostique du NPi dans le cadre du pronostic précoce de l'ABI après un arrêt cardiaque. Ici, les enquêteurs visent à évaluer la valeur pronostique du NPi chez les patients atteints d'IC ​​suite à une lésion cérébrale traumatique (TBI), une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) ou une hémorragie intracérébrale (ICH) à risque d'élévation secondaire de l'ICP.

Questions de recherche

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que :

1. NPi anormal (défini comme NPi
2. NPi=0 est fortement prédictif de la mortalité (GOS 1).
3. Un NPi anormal est prédictif d'un indice ICP 20 plus élevé (nombre de mesures de fin d'heure d'ICP> 20 mm Hg divisé par le nombre total de mesures, multiplié par 100) et d'un plus grand fardeau d'interventions nécessaires pour contrôler l'ICP (mesuré par le Échelle de niveau d'intensité pour la gestion ICP, TIL 4).

Méthodes

Étude de cohorte prospective, observationnelle et internationale axée sur l'identification de la relation entre le NPi et :

• résultat à long terme défini comme la mortalité à 6 mois et la récupération neurologique, mesurés avec le Glasgow Outcome Score étendu, GOS-E ;
• hypertension intracrânienne.

Calcul de la taille de l'échantillon Aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'a été effectué en raison de la nature exploratoire de l'étude. Cependant, les Investigateurs prévoient de recruter un total de 420 patients, 140 par pathologie pour laquelle le GOSE sera réalisé (c'est-à-dire TBI, ICH, SAH), sur une période de 12 mois. Ainsi, les douze centres participants contribueront, en fonction de leur potentiel de recrutement, avec un minimum de 20 patients.

Dépistage Tous les patients admis dans les unités de soins intensifs participantes dans le coma après une ABI feront l'objet d'un dépistage quotidien et seront consignés dans un journal de dépistage. Chaque unité de soins intensifs recrutera des patients éligibles pendant 12 mois consécutifs et collectera quotidiennement les données de chaque patient recruté dans un formulaire de rapport de cas électronique étendu (eCRF). Des éléments de données communs et des données spécifiques à l'étiologie seront collectés.

Données démographiques et antécédents médicaux Les caractéristiques démographiques et les informations sur les antécédents médicaux seront extraites des dossiers médicaux des patients, y compris le sexe, l'âge, les comorbidités, le diagnostic, la chronologie et la présentation clinique des lésions cérébrales aiguës. Toutes les données de surveillance NPi et ICP, ainsi que les données supplémentaires de surveillance neurologique et de neuroimagerie seront également extraites des dossiers médicaux des patients et documentées dans l'eCRF.

Données NPi et eCRF quotidienne La saisie quotidienne des données eCRF sera effectuée pour NPi (collectée toutes les 4 heures) et pour ICP (associé à NPi), tous les jours, de l'admission jusqu'au jour 7 . Les données recueillies comprendront également des variables et des interventions dérivées du PCI supplémentaires.

Mesures des résultats Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) comme résultat principal sera recueilli à la sortie de l'USI/hôpital et à 6 mois). Des données sur la cause du décès seront également recueillies. Le GOS-E à la fin de l'étude sera collecté via des entretiens téléphoniques structurés avec les patients et/ou les membres de la famille à l'aide d'un questionnaire validé.

Méthodes statistiques Aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'a été effectué en raison de la nature exploratoire de l'étude. Cependant, les enquêteurs prévoient de recruter un total de 420 patients, 140 par pathologie (c'est-à-dire TBI, ICH, SAH), sur une période de 12 mois.

Ainsi, les douze centres participants contribueront, en fonction de leur potentiel de recrutement, avec un minimum de 20 patients.

Les données seront résumées par nombres et pourcentages et quartiles ou moyennes et écart-type, selon le cas, pour les caractéristiques qualitatives et quantitatives, respectivement.

Des méthodes non supervisées et supervisées seront appliquées à des fins exploratoires en utilisant les mesures longitudinales NPi individuelles. Par exemple, la reconnaissance de formes de profils longitudinaux et les analyses de trajectoires de grappes seront utilisées afin d'identifier des formes de trajectoires NPi associées au pronostic. Les tendances NPi seront également décrites graphiquement et modélisées par des modèles mixtes longitudinaux utilisant des splines.

Un modèle de Cox et un modèle logistique seront ensuite appliqués pour évaluer l'association entre le processus NPi avec la mortalité à 6 mois et la récupération neurologique (GOSE≤4 vs GOSE>4) à 6 mois, respectivement. Cela sera fait en considérant NPi dans des catégories identifiant différents modèles potentiels dans les profils NPi ou en utilisant des mesures récapitulatives qui ont déjà été introduites dans ce contexte, telles que le pourcentage de NPi

Enfin, l'association entre le NPi et la mortalité sera évaluée à l'aide de modèles d'articulation de fragilité partagée, dans lesquels la tendance du NPi dans l'œil gauche et droit sera évaluée par un modèle mixte multivarié, dont le résultat sera utilisé pour modéliser la mortalité. La prédiction de la mortalité basée sur un modèle sera calculée en fonction des tendances NPi individuelles. Le même type d'approche sera utilisé pour le résultat binaire.

Risques et bénéfices potentiels Risques L'étude ORANGE est observationnelle. Il n'introduit aucune procédure interventionnelle. Les données sont extraites des dossiers médicaux des patients et n'affectent pas la norme de soins locale. Ainsi, l'étude n'ajoute aucun risque interventionnel aux patients recrutés.

La violation de la confidentialité est un risque potentiel, qui sera traité par la codification des données des patients. Un code unique sera généré par l'e-CRF et attribué à chaque site et à chaque patient inscrit.

Bénéfices Aucun bénéfice individuel n'est attendu pour les participants à l'étude. Néanmoins, les résultats de l'étude pourraient éventuellement nous aider à améliorer les connaissances pour une meilleure prise en charge médicale de patients similaires à l'avenir et à générer des hypothèses pour de futures recherches collaboratives.

Collecte de données Les unités de soins intensifs désireuses de participer s'inscriront électroniquement et recueilleront des données via un formulaire électronique de rapport de cas (plate-forme RedCAP). Un module de formation en ligne sera développé pour aider les collecteurs de données à compléter l'étude eCRF. La collecte de données sera basée sur le Web, permettant des écrans de collecte de données conditionnels, c'est-à-dire que les collecteurs de données seront automatiquement guidés quant aux sections à remplir en fonction des données saisies indiquant si les critères d'inclusion sont remplis.

Normes éthiques Cette étude est menée conformément à la version 3.0 du protocole, à la version actuelle de la Déclaration d'Helsinki, aux directives ICH-Good Clinical Practice (GCP), ainsi qu'aux exigences légales et réglementaires locales pertinentes de chaque site.

Comité d'éthique Chaque enquêteur informera le comité d'éthique concerné, conformément à la législation et aux règles locales.

L'approbation du protocole (si requis par les autorités locales) doit être obtenue avant l'inscription de tout participant. Toute modification du protocole devra être examinée et approuvée par les 3 chercheurs en chef avant que les modifications ne soient mises en œuvre dans l'étude.

Manque de capacité et consentement différé Les patients recrutés dans cette étude ne seront pas en mesure de fournir un consentement éclairé au moment du recrutement. Le personnel clinique/de recherche responsable agira en tant que Consulté et consentira aux patients éligibles après discussion avec le plus proche parent.

Si le patient a une procuration ou un tuteur légal ou un, il agira en tant que Consulté et sera invité à consentir/refuser la participation à l'étude au nom légal du patient.

Si les patients ont un plan de décision préalable comprenant la participation à des études de recherche, le plan sera respecté et le recrutement poursuivi/abandonné en conséquence.

Lors du suivi, les patients qui ont retrouvé leur capacité seront invités à fournir un consentement éclairé et auront la possibilité de :

• Fournir un consentement éclairé pour les données aiguës et le suivi.
• Refuser la participation à la recherche et demander la destruction des données aiguës recueillies.