Ergebnisprognose der akuten Hirnverletzung mit dem neurologischen Pupillenindex (ORANGE)

Einführung Die Pupillenuntersuchung und insbesondere die Pupillenlichtreaktivität (PLR) ist für die Überwachung und Nachsorge von Patienten mit akuter Hirnverletzung (ABI) auf der Intensivstation (ICU) von grundlegender Bedeutung und hat sowohl diagnostischen als auch prognostischen Wert. Sekundäre zerebrale Insulte, z. Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) kann die Mittelhirnfunktion verändern und Anomalien in Pupillengröße, Symmetrie und PLR verursachen. Anhaltende oder neu entdeckte Pupillenanomalien sind mit einem schlechteren Ergebnis verbunden, und in der Tat ist PLR ein robuster validierter Prädiktor in mehreren Prognosemodellen, wie dem CRASH (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury) und dem IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials). ) Punkte. In der gegenwärtigen klinischen Praxis wird die Pupillenuntersuchung jedoch unter Verwendung einer manuellen, handgehaltenen Lichtquelle (z. Stiftlampe), was impliziert, dass die Bewertung der Pupillengröße und -reaktivität im Wesentlichen auf einer visuellen qualitativen Bewertung basiert. Dieser traditionelle Ansatz hat mehrere Einschränkungen, wie z. B. begrenzte Genauigkeit (insbesondere bei Patienten mit kleiner Pupillengröße), erhebliche Schwankungen innerhalb und zwischen den Beobachtern, Unterschiede in der Umgebungslichtexposition zwischen Messungen oder die Technik, die verwendet wird, um den Stimulus zu lenken (d. h. Intensität, Nähe, Dauer und Ausrichtung der Lichtquelle).

Die Verwendung von quantitativer, automatisierter Infrarottechnologie für die Pupillenuntersuchung wird seit langem in der ophthalmologischen und anästhesiologischen Forschung eingesetzt. Sein Interesse an der neurokritischen Versorgung ist parallel zu den Fortschritten in der Gerätetechnologie zunehmend gewachsen. In dieser Hinsicht ermöglicht die Verwendung des nichtinvasiven Pupillometers NPi®-200 (Neuroptics, Laguna Hills, CA, USA) die Messung einer Reihe dynamischer Pupillenvariablen (einschließlich der prozentualen Pupillenverengung, Latenz, Konstriktionsgeschwindigkeit und Dilatationsgeschwindigkeit) , die in einen Algorithmus integriert werden kann, um den Neurologischen Pupillenindex (NPi) zu berechnen. Der NPi ist ein proprietärer Skalarindex mit Werten zwischen 0 und 5 (mit einer Dezimalgenauigkeit von 0,1), wobei ein NPi-Wert < 3 auf eine abnormale Pupillenreaktivität hinweist. Wichtig ist, dass der NPi nicht durch Sedierungs-Analgesie bei den in der neurokritischen Pflegepraxis verwendeten Dosen und durch leichte Hypothermie beeinflusst wird.

Vorläufige Single-Center-Daten haben kürzlich gezeigt, dass abnormaler NPi mit einem schlechteren Ergebnis bei Patienten mit traumatischer und hämorrhagischer ABI verbunden ist und eine nützliche Ergänzung für die ICP-Überwachung und -Therapie sein kann. Derzeit besteht ein großer Bedarf an quantitativen Instrumenten zur Vorhersage einer frühen Prognose bei ABI-Patienten, und der NPi scheint von großem potenziellem Wert zu sein. Dazu sind große multizentrische Studien erforderlich. Die Forscher führten kürzlich eine internationale multizentrische Studie durch, die den prognostischen Wert von NPi im Rahmen einer frühen Prognose von ABI nach einem Herzstillstand demonstrierte. Hier zielen die Forscher darauf ab, den prognostischen Wert des NPi bei Patienten mit ABI nach traumatischer Hirnverletzung (TBI), aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB) oder intrazerebraler Blutung (ICH) mit dem Risiko einer sekundären ICP-Erhöhung zu bewerten.

Forschungsfragen

Die Ermittler gehen davon aus, dass:

1. Anormaler NPi (definiert als NPi
2. NPi=0 ist stark prädiktiv für die Mortalität (GOS 1).
3. Ein anormaler NPi ist ein Hinweis auf einen höheren ICP 20-Index (Anzahl der stündlichen Messungen des ICP > 20 mm Hg dividiert durch die Gesamtzahl der Messungen, multipliziert mit 100) und eine größere Belastung durch Interventionen, die zur Kontrolle des ICP erforderlich sind (gemessen durch die Therapie Intensitätsskala für ICP-Management, BIS 4).

Methoden

Prospektive, beobachtende, internationale Kohortenstudie, die sich darauf konzentriert, die Beziehung von NPi zu identifizieren mit:

• Langzeitergebnis, definiert als 6-Monats-Sterblichkeit und neurologische Erholung, gemessen mit dem erweiterten Glasgow Outcome Score, GOS-E;
• intrakranielle Hypertonie.

Berechnung der Stichprobengröße Aufgrund des explorativen Charakters der Studie wurde keine formelle Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt. Die Ermittler erwarten jedoch, insgesamt 420 Patienten zu rekrutieren, 140 pro Pathologie, für die GOSE durchgeführt wird (d. h. TBI, ICH, SAH) über einen Zeitraum von 12 Monaten. Daher werden die zwölf teilnehmenden Zentren je nach Rekrutierungsmöglichkeiten mit mindestens 20 Patienten beitragen.

Screening Alle Patienten, die nach ABI im Koma auf den teilnehmenden Intensivstationen aufgenommen werden, werden täglich gescreent und in ein Screening-Protokoll eingetragen. Jede Intensivstation rekrutiert geeignete Patienten für 12 aufeinanderfolgende Monate und sammelt täglich Daten für jeden rekrutierten Patienten in einem erweiterten elektronischen Fallberichtsformular (eCRF). Es werden sowohl allgemeine Datenelemente als auch ätiologiespezifische Daten erhoben.

Demografische Merkmale und Krankengeschichte Demografische Merkmale und Informationen zur Krankengeschichte werden aus den Krankenakten der Patienten extrahiert, einschließlich Geschlecht, Alter, Komorbiditäten, Diagnose, Zeitleiste und klinische Präsentation einer akuten Hirnverletzung. Alle NPi- und ICP-Überwachungsdaten sowie zusätzliche Neuromonitoring- und Neuroimaging-Daten werden ebenfalls aus den Krankenakten der Patienten extrahiert und im eCRF dokumentiert.

NPi-Daten und tägliches eCRF Die tägliche eCRF-Datenerfassung wird für NPi (erfasst alle 4 Stunden) und für ICP (angepasst an NPi) jeden Tag von der Aufnahme bis zum 7. Tag durchgeführt. Die gesammelten Daten umfassen auch zusätzliche ICP-abgeleitete Variablen und Interventionen.

Ergebnismessungen Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) als Hauptergebnis wird bei der Entlassung aus der Intensivstation/Krankenhaus und nach 6 Monaten erhoben). Auch Daten zur Todesursache werden erhoben. Der GOS-E am Ende der Studie wird über telefonisch strukturierte Interviews mit Patienten und/oder Familienmitgliedern unter Verwendung eines validierten Fragebogens erhoben.

Statistische Methoden Aufgrund des explorativen Charakters der Studie wurde keine formelle Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt. Die Ermittler erwarten jedoch, insgesamt 420 Patienten zu rekrutieren, 140 pro Pathologie (d. h. TBI, ICH, SAH) über einen Zeitraum von 12 Monaten.

Daher werden die zwölf teilnehmenden Zentren je nach Rekrutierungsmöglichkeiten mit mindestens 20 Patienten beitragen.

Die Daten werden nach Häufigkeiten und Prozentsätzen und Quartilen oder Mittelwerten und Standardabweichungen, je nach Bedarf, für qualitative bzw. quantitative Merkmale zusammengefasst.

Unüberwachte und überwachte Methoden werden zu explorativen Zwecken unter Verwendung der einzelnen NPi-Längsschnittmessungen angewendet. Beispielsweise werden die Mustererkennung von Längsprofilen und Cluster-Trajektorien-Analysen verwendet, um Muster von NPi-Trajektorien zu identifizieren, die mit der Prognose assoziiert sind. NPi-Trends werden auch grafisch beschrieben und durch gemischte Längsschnittmodelle unter Verwendung von Splines modelliert.

Anschließend werden ein Cox- und ein logistisches Modell angewendet, um den Zusammenhang zwischen dem NPi-Prozess mit der 6-Monats-Mortalität bzw. der neurologischen Erholung (GOSE≤4 vs. GOSE>4) nach 6 Monaten zu bewerten. Dies erfolgt unter Berücksichtigung von NPi in Kategorien, die unterschiedliche potenzielle Muster in NPi-Profilen identifizieren, oder unter Verwendung von zusammenfassenden Maßen, die in diesem Zusammenhang bereits eingeführt wurden, wie z. B. der Prozentsatz von NPi

Schließlich wird der Zusammenhang zwischen NPi und Sterblichkeit durch die Verwendung gemeinsamer Gebrechlichkeitsgelenkmodelle bewertet, bei denen der NPi-Trend im linken und rechten Auge durch ein multivariates gemischtes Modell bewertet wird, dessen Ergebnis zur Modellierung der Sterblichkeit verwendet wird. Die modellbasierte Sterblichkeitsvorhersage wird basierend auf individuellen NPi-Trends berechnet. Der gleiche Ansatz wird für das binäre Ergebnis verwendet.

Mögliche Risiken und Vorteile Risiken Die ORANGE-Studie ist eine Beobachtungsstudie. Es führt kein interventionelles Verfahren ein. Die Daten werden aus den Krankenakten der Patienten extrahiert und haben keinen Einfluss auf den lokalen Versorgungsstandard. Daher fügt die Studie den rekrutierten Patienten kein Interventionsrisiko hinzu.

Die Verletzung der Vertraulichkeit ist ein potenzielles Risiko, dem durch die Codierung der Patientendaten begegnet wird. Ein eindeutiger Code wird vom e-CRF generiert und jedem Standort und jedem registrierten Patienten zugewiesen.

Nutzen Für die Studienteilnehmer wird kein individueller Nutzen erwartet. Dennoch könnten uns die Ergebnisse der Studie möglicherweise helfen, das Wissen für eine bessere medizinische Versorgung ähnlicher Patienten in der Zukunft zu verbessern und Hypothesen für weitere gemeinsame Forschung zu generieren.

Datenerfassung Intensivstationen, die zur Teilnahme bereit sind, registrieren sich elektronisch und erfassen Daten über ein elektronisches Fallberichtsformular (RedCAP-Plattform). Es wird ein Online-Schulungsmodul entwickelt, um Datensammlern beim Ausfüllen der Studie eCRF zu helfen. Die Datenerfassung erfolgt webbasiert und ermöglicht bedingte Datenerfassungsbildschirme, d. h. Datensammler werden automatisch dahingehend geführt, welche Abschnitte auszufüllen sind, basierend auf den eingegebenen Daten, die angeben, ob die Einschlusskriterien erfüllt sind.

Ethische Standards Diese Studie wird in Übereinstimmung mit der Protokollversion 3.0, der aktuellen Version der Deklaration von Helsinki, den ICH-Richtlinien für gute klinische Praxis (GCP) sowie den lokalen relevanten gesetzlichen und behördlichen Anforderungen jedes Standorts durchgeführt.

Ethikkommission Jeder Prüfer muss die zuständige Ethikkommission in Übereinstimmung mit den lokalen Gesetzen und Vorschriften benachrichtigen.

Die Genehmigung des Protokolls (falls von den örtlichen Behörden gefordert) muss vor der Anmeldung eines Teilnehmers eingeholt werden. Jede Änderung des Protokolls erfordert eine Überprüfung und Genehmigung durch die 3 leitenden Prüfärzte, bevor die Änderungen an der Studie vorgenommen werden.

Mangel an Kapazität und verzögerte Einwilligung Patienten, die in diese Studie rekrutiert werden, können zum Zeitpunkt der Rekrutierung keine Einverständniserklärung abgeben. Das verantwortliche Klinik-/Forschungspersonal wird als Berater fungieren und berechtigten Patienten nach Rücksprache mit den nächsten Angehörigen zustimmen.

Wenn der Patient über eine Vollmacht oder einen Rechtsbeistand verfügt, fungiert er/sie als Berater und wird gebeten, der Teilnahme an der Studie im rechtlichen Namen des Patienten zuzustimmen/zu widersprechen.

Wenn Patienten einen erweiterten Entscheidungsplan einschließlich der Teilnahme an Forschungsstudien haben, wird der Plan eingehalten und die Rekrutierung entsprechend fortgesetzt/aufgegeben.

Bei der Nachsorge werden Patienten, die ihre Urteilsfähigkeit wiedererlangt haben, um eine Einverständniserklärung nach Aufklärung gebeten und erhalten die Möglichkeit:

• Geben Sie eine Einverständniserklärung für die Akutdaten und die Nachsorge ab.
• Verweigern Sie die Forschungsteilnahme und fordern Sie die Vernichtung der gesammelten akuten Daten an.