ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ Острой черепно-мозговой травмы с помощью нейрологического индекса зрачка (ORANGE)

Введение Зрачковый осмотр и, в частности, зрачковая световая реактивность (PLR) имеет основополагающее значение для наблюдения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и наблюдения за пациентами с острой черепно-мозговой травмой (ЛПИ) и имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Вторичные мозговые инсульты, т.е. повышенное внутричерепное давление (ВЧД) может изменить функцию среднего мозга и вызвать аномалии размера зрачка, симметрии и PLR. Устойчивые или вновь обнаруженные аномалии зрачка связаны с худшим исходом, и действительно, PLR является надежным предиктором в нескольких прогностических моделях, таких как CRASH (рандомизация кортикостероидов после серьезной травмы головы) и IMPACT (Международная миссия по прогнозированию и анализу клинических испытаний). ) баллы. Однако в современной клинической практике исследование зрачка выполняется с использованием ручного источника света (например, факел ручки), подразумевая, что оценка размера зрачка и реактивности остается в основном основанной на визуальной качественной оценке. Этот традиционный подход имеет несколько ограничений, таких как ограниченная точность (особенно у пациентов с маленьким размером зрачка), значительная изменчивость внутри и между наблюдателями, различия в экспозиции окружающего света между измерениями или техника, используемая для направления стимула (т. интенсивность, близость, продолжительность и ориентация источника света).

Использование количественной автоматизированной инфракрасной технологии для исследования зрачков уже давно используется в офтальмологических и анестезиологических исследованиях. Его интерес к нейрореанимации постепенно рос параллельно с достижениями в области технологий устройств. В связи с этим использование неинвазивного пупиллометра NPi®-200 (Neuroptics, Лагуна-Хиллз, Калифорния, США) позволяет измерять ряд динамических зрачковых переменных (включая процент сужения зрачка, латентный период, скорость сужения и скорость расширения). , который можно интегрировать в алгоритм для вычисления неврологического индекса зрачка (NPi). NPi — это частный скалярный индекс со значениями от 0 до 5 (с десятичной точностью 0,1), значение NPi < 3 указывает на аномальную реактивность зрачка. Важно отметить, что на NPi не влияет седация-анальгезия в дозах, используемых в нейрореанимации, а также легкая гипотермия.

Предварительные одноцентровые данные недавно показали, что аномальный NPi связан с худшим исходом у пациентов с травматическим и геморрагическим ЛПИ и может быть полезным дополнением к мониторингу и терапии ВЧД. В настоящее время существует большая потребность в количественных инструментах для прогнозирования раннего прогноза у пациентов с ЛПИ, и NPi представляется потенциально очень ценным. Для этого необходимы крупные многоцентровые исследования. Исследователи недавно провели международное многоцентровое исследование, которое продемонстрировало прогностическую ценность NPi в условиях раннего прогнозирования ЛПИ после остановки сердца. Здесь исследователи стремятся оценить прогностическое значение NPi у пациентов с ЛПИ после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК) или внутримозгового кровоизлияния (ВМК) с риском вторичного повышения ВЧД.

Вопросы исследования

Следователи предполагают, что:

1. Аномальный NPi (определяется как NPi
2. NPi=0 сильно предсказывает смертность (GOS 1).
3. Отклонение от нормы NPi является прогностическим фактором более высокого индекса ВЧД 20 (количество измерений ВЧД в конце часа >20 мм рт. Шкала уровня интенсивности для управления ВЧД, TIL 4).

Методы

Проспективное обсервационное международное когортное исследование, направленное на выявление взаимосвязи NPi с:

• долгосрочный результат, определяемый как 6-месячная смертность и неврологическое восстановление, измеренное с помощью расширенной шкалы исходов Глазго, GOS-E;
• внутричерепная гипертензия.

Расчет размера выборки Официальный расчет размера выборки не проводился из-за исследовательского характера исследования. Тем не менее, исследователи рассчитывают набрать в общей сложности 420 пациентов, по 140 на каждую патологию, для которых будет выполняться GOSE (т. TBI, ICH, SAH) в течение 12-месячного периода. Таким образом, двенадцать участвующих центров внесут свой вклад, в зависимости от их потенциала набора, минимум 20 пациентов.

Скрининг Все пациенты, поступившие в участвующие отделения интенсивной терапии в коме после ЛПИ, будут ежедневно проходить скрининг и вноситься в журнал скрининга. Каждое отделение интенсивной терапии будет набирать подходящих пациентов в течение 12 месяцев подряд и ежедневно собирать данные по каждому набранному пациенту в расширенную электронную форму отчета о болезни (eCRF). Будут собираться как общие элементы данных, так и данные, специфичные для этиологии.

Демография и история болезни Демографические характеристики и информация об истории болезни будут извлекаться из медицинских карт пациентов, включая пол, возраст, сопутствующие заболевания, диагноз, хронологию и клиническую картину острой черепно-мозговой травмы. Все данные мониторинга NPi и ВЧД, а также дополнительные данные нейромониторинга и нейровизуализации также будут извлечены из медицинских карт пациентов и задокументированы в eCRF.

Данные NPi и ежедневная eCRF Ежедневный сбор данных eCRF будет выполняться для NPi (собирается каждые 4 часа) и для ICP (сопоставляется с NPi) каждый день, с момента поступления до 7-го дня. Собранные данные будут также включать дополнительные производные переменные и меры ПМС.

Исход измеряется по расширенной шкале исходов Глазго (GOS-E), так как основной исход будет собираться при выписке из отделения интенсивной терапии/больницы и через 6 месяцев). Также будут собраны данные о причине смерти. GOS-E в конце исследования будет собираться посредством телефонных интервью с пациентами и/или членами их семей с использованием утвержденного вопросника.

Статистические методы Формальный расчет размера выборки не проводился из-за исследовательского характера исследования. Однако исследователи рассчитывают набрать в общей сложности 420 пациентов, по 140 на каждую патологию (т. TBI, ICH, SAH) в течение 12-месячного периода.

Таким образом, двенадцать участвующих центров внесут свой вклад, в зависимости от их потенциала набора, минимум 20 пациентов.

Данные будут суммированы по количеству и процентам и квартилям или средним значениям и стандартному отклонению, в зависимости от обстоятельств, для качественных и количественных характеристик соответственно.

Неконтролируемые и контролируемые методы будут применяться в исследовательских целях с использованием индивидуальных продольных измерений NPi. Например, распознавание образов продольных профилей и анализ траекторий кластеров будут использоваться для выявления закономерностей траекторий NPi, связанных с прогнозом. Тренды NPi также будут описаны графически и смоделированы продольными смешанными моделями с использованием сплайнов.

Затем будут применяться модель Кокса и логистическая модель для оценки связи между процессом NPi с 6-месячной смертностью и неврологическим восстановлением (GOSE≤4 против GOSE>4) через 6 месяцев соответственно. Это будет сделано с учетом NPi в категориях, определяющих различные потенциальные модели в профилях NPi, или с использованием сводных показателей, которые уже были введены в этом контексте, таких как процент NPi.

Наконец, связь между NPi и смертностью будет оцениваться с использованием общих моделей хрупкости суставов, в которых тренд NPi для левого и правого глаза будет оцениваться с помощью многомерной смешанной модели, результат которой будет использоваться для моделирования смертности. Прогноз смертности на основе модели будет рассчитываться на основе индивидуальных тенденций NPi. Такой же подход будет использоваться для бинарного результата.

Потенциальные риски и преимущества Риски Исследование ORANGE носит наблюдательный характер. Он не вводит никаких интервенционных процедур. Данные извлекаются из медицинских карт пациентов и не влияют на местные стандарты медицинской помощи. Следовательно, исследование не добавляет какого-либо интервенционного риска для набранных пациентов.

Нарушение конфиденциальности является потенциальным риском, который будет устранен путем кодификации данных пациентов. Уникальный код будет сгенерирован e-CRF и присвоен каждому учреждению и каждому зарегистрированному пациенту.

Преимущества Для участников исследования не ожидается никаких индивидуальных преимуществ. Тем не менее, результаты исследования могут помочь нам улучшить знания для улучшения медицинского обслуживания подобных пациентов в будущем и выработки гипотез для дальнейших совместных исследований.

Сбор данных Отделения интенсивной терапии, желающие принять участие, будут регистрироваться в электронном виде и собирать данные с помощью электронной формы отчета о болезни (платформа RedCAP). Будет разработан онлайн-учебный модуль, который поможет сборщикам данных завершить исследование eCRF. Сбор данных будет осуществляться через Интернет, что позволит использовать условные экраны сбора данных, т. е. сборщики данных будут автоматически получать указания относительно того, какие разделы следует заполнить на основе введенных данных, указывающих, соблюдены ли критерии включения.

Этические стандарты Это исследование проводится в соответствии с протоколом версии 3.0, текущей версией Хельсинкской декларации, рекомендациями ICH-надлежащей клинической практики (GCP), а также местными соответствующими законодательными и нормативными требованиями каждого учреждения.

Комитет по этике Каждый исследователь уведомляет соответствующий комитет по этике в соответствии с местным законодательством и правилами.

Утверждение протокола (если требуется местными властями) должно быть получено до регистрации любого участника. Любая поправка к протоколу потребует рассмотрения и утверждения тремя главными исследователями, прежде чем изменения будут внесены в исследование.

Недостаток возможностей и отсроченное согласие. Пациенты, набранные для участия в этом исследовании, не смогут дать информированное согласие во время набора. Ответственный клинический / исследовательский персонал будет выступать в качестве Консультанта и давать согласие на участие пациентов после обсуждения с ближайшими родственниками.

Если у пациента есть доверенность или юрисконсульт, он/она будет выступать в качестве Консультанта, и ему будет предложено дать согласие/отказаться от участия в исследовании от законного имени пациента.

Если у пациентов есть предварительный план принятия решения, включая участие в научных исследованиях, этот план будет соблюдаться, и набор будет продолжен/отменен соответственно.

При последующем наблюдении пациентов, у которых восстановилась дееспособность, попросят предоставить информированное согласие, и им будет предоставлена ​​возможность:

• Предоставьте информированное согласие на получение острых данных и последующее наблюдение.
• Отказать в участии в исследовании и потребовать уничтожения собранных острых данных.