Pronóstico de resultados de la lesión cerebral aguda con el índice neurológico de la pupila (ORANGE)

Introducción El examen pupilar, y en particular la reactividad pupilar a la luz (PLR), es fundamental para la monitorización y el seguimiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes con lesión cerebral aguda (LCA), y tiene valores tanto diagnósticos como pronósticos. Lesiones cerebrales secundarias, p. la presión intracraneal elevada (PIC) puede alterar la función del mesencéfalo y causar anomalías en el tamaño de la pupila, la simetría y el PLR. Las anomalías pupilares sostenidas o recién descubiertas se asocian con un peor resultado y, de hecho, la PLR es un predictor validado sólido en varios modelos de pronóstico, como CRASH (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury) y IMPACT (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials). ) puntuaciones. Sin embargo, en la práctica clínica actual, el examen de la pupila se realiza utilizando una fuente de luz manual de mano (p. linterna), lo que implica que la evaluación del tamaño pupilar y la reactividad se basa esencialmente en una evaluación cualitativa visual. Este enfoque tradicional tiene varias limitaciones, como una precisión limitada (especialmente en pacientes con tamaño de pupila pequeño), una variabilidad intra e interobservador significativa, diferencias en la exposición a la luz ambiental entre mediciones o la técnica utilizada para dirigir el estímulo (es decir, intensidad, proximidad, duración y orientación de la fuente de luz).

El uso de tecnología infrarroja automatizada cuantitativa para el examen pupilar se ha utilizado durante mucho tiempo en la investigación de oftalmología y anestesiología. Su interés en la atención neurocrítica ha crecido progresivamente, en paralelo con los avances en la tecnología de dispositivos. En este sentido, el uso del pupilómetro no invasivo NPi®-200 (Neuroptics, Laguna Hills, CA, EE. UU.) permite la medición de una serie de variables pupilares dinámicas (incluyendo el porcentaje de constricción pupilar, latencia, velocidad de constricción y velocidad de dilatación) , que se puede integrar en un algoritmo, para calcular el índice de pupila neurológica (NPi). El NPi es un índice escalar patentado con valores entre 0 y 5 (con una precisión decimal de 0,1), un valor de NPi < 3 indica una reactividad pupilar anormal. Es importante destacar que el NPi no está influenciado por la sedación-analgesia, a las dosis utilizadas en la práctica de cuidados neurocríticos, ni por la hipotermia leve.

Los datos preliminares de un solo centro demostraron recientemente que el NPi anormal se asocia con un peor resultado en pacientes con LCA traumática y hemorrágica, y puede ser un complemento útil para el control y la terapia de la PIC. Actualmente existe una gran necesidad de herramientas cuantitativas para predecir el pronóstico temprano en pacientes con LCA, y el NPi parece tener un gran valor potencial. Para ello se requieren grandes estudios multicéntricos. Los investigadores realizaron recientemente un estudio multicéntrico internacional que demostró el valor pronóstico de NPi en el contexto del pronóstico temprano de LCA después de un paro cardíaco. Aquí, los investigadores tienen como objetivo evaluar el valor pronóstico del NPi en pacientes con LCA después de una lesión cerebral traumática (TBI), hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática o hemorragia intracerebral (HIC) con riesgo de elevación secundaria de la PIC.

Preguntas de investigación

Los investigadores plantean la hipótesis de que:

1. NPi anormal (definido como NPi
2. NPi=0 es fuertemente predictivo de mortalidad (GOS 1).
3. La NPi anormal es predictiva de un índice ICP 20 más alto (número de mediciones al final de la hora de ICP > 20 mm Hg dividido por el número total de mediciones, multiplicado por 100) y una mayor carga de intervenciones necesarias para controlar la ICP (medida por la Terapia Escala de Nivel de Intensidad para el manejo de la PIC, TIL 4).

Métodos

Estudio de cohorte prospectivo, observacional e internacional enfocado a identificar la relación de NPi con:

• resultado a largo plazo definido como mortalidad y recuperación neurológica a los 6 meses, medido con la puntuación de resultados de Glasgow ampliada, GOS-E;
• hipertensión intracraneal.

Cálculo del tamaño de la muestra No se ha realizado un cálculo formal del tamaño de la muestra debido a la naturaleza exploratoria del estudio. Sin embargo, los investigadores esperan reclutar un total de 420 pacientes, 140 por patología para los que se realizará GOSE (es decir, TBI, ICH, SAH), durante un período de 12 meses. Por tanto, los doce centros participantes contribuirán, en función de su potencialidad de captación, con un mínimo de 20 pacientes.

Evaluación Todos los pacientes ingresados ​​en las UCI participantes en coma después de una LCA serán evaluados diariamente y se ingresarán en un registro de evaluación. Cada UCI reclutará pacientes elegibles durante 12 meses consecutivos y recopilará datos para cada paciente reclutado diariamente en un formulario de informe de caso electrónico ampliado (eCRF). Se recopilarán tanto elementos de datos comunes como datos específicos de la etiología.

Datos demográficos e historial médico Las características demográficas y la información del historial médico se extraerán de los registros médicos de los pacientes, incluidos el sexo, la edad, las comorbilidades, el diagnóstico, el cronograma y la presentación clínica de la lesión cerebral aguda. Todos los datos de monitoreo de NPi e ICP, así como los datos adicionales de neuromonitoreo y neuroimagen, también se extraerán de los registros médicos de los pacientes y se documentarán en el eCRF.

Datos de NPi y eCRF diarios La captura de datos de eCRF diarios se completará para NPi (recolectados cada 4 horas) y para ICP (emparejados con NPi), todos los días, desde la admisión hasta el día 7. Los datos recopilados también incluirán variables e intervenciones adicionales derivadas del PCI.

Las medidas de resultado Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) como resultado principal se recopilarán al alta de la UCI/hospital y a los 6 meses). También se recopilarán datos sobre la causa de la muerte. El GOS-E al final del estudio se recopilará mediante entrevistas telefónicas estructuradas a pacientes y/o familiares mediante un cuestionario validado.

Métodos estadísticos No se ha realizado un cálculo formal del tamaño de la muestra debido a la naturaleza exploratoria del estudio. Sin embargo, los investigadores esperan reclutar un total de 420 pacientes, 140 por patología (es decir, TBI, ICH, SAH), durante un período de 12 meses.

Por tanto, los doce centros participantes contribuirán, en función de su potencialidad de captación, con un mínimo de 20 pacientes.

Los datos se resumirán por recuentos y porcentajes y cuartiles o medias y desviación estándar, según corresponda, para las características cualitativas y cuantitativas, respectivamente.

Se aplicarán métodos supervisados ​​y no supervisados ​​con fines exploratorios utilizando las medidas longitudinales de NPi individuales. Por ejemplo, el reconocimiento de patrones de perfiles longitudinales y los análisis de trayectorias de conglomerados se utilizarán para identificar patrones de trayectorias NPi asociadas con el pronóstico. Las tendencias de NPi también se describirán gráficamente y se modelarán mediante modelos mixtos longitudinales utilizando splines.

A continuación, se aplicará un modelo logístico y de Cox para evaluar la asociación entre el proceso NPi con la mortalidad a los 6 meses y la recuperación neurológica (GOSE≤4 vs GOSE>4) a los 6 meses, respectivamente. Esto se hará considerando NPi en categorías identificando diferentes patrones potenciales en los perfiles de NPi o utilizando medidas de resumen que ya se han introducido en este contexto, como el porcentaje de NPi

Por último, la asociación entre NPi y la mortalidad se evaluará mediante el uso de modelos de fragilidad conjunta compartida, en los que la tendencia de NPi en el ojo izquierdo y derecho se evaluará mediante un modelo mixto multivariante, cuyo resultado se utilizará para modelar la mortalidad. La predicción de mortalidad basada en modelos se calculará en función de las tendencias individuales de NPi. El mismo tipo de enfoque se utilizará para el resultado binario.

Riesgos y beneficios potenciales Riesgos El estudio ORANGE es observacional. No introduce ningún procedimiento intervencionista. Los datos se extraen de los registros médicos de los pacientes y no afectan el estándar de atención local. Por tanto, el estudio no añade ningún riesgo intervencionista a los pacientes reclutados.

La vulneración de la confidencialidad es un riesgo potencial, que será abordado mediante la codificación de los datos de los pacientes. El e-CRF generará un código único y lo asignará a cada centro ya cada paciente inscrito.

Beneficios No se espera ningún beneficio individual para los participantes del estudio. Sin embargo, los resultados del estudio posiblemente podrían ayudarnos a mejorar el conocimiento para una mejor atención médica para pacientes similares en el futuro y la generación de hipótesis para futuras investigaciones colaborativas.

Recopilación de datos Las UCI que deseen participar se registrarán electrónicamente y recopilarán datos a través de un Formulario de informe de caso electrónico (plataforma RedCAP). Se desarrollará un módulo de capacitación en línea para ayudar a los recolectores de datos a completar el eCRF del estudio. La recopilación de datos se basará en la web, lo que permitirá pantallas de recopilación de datos condicionales, es decir, se guiará automáticamente a los recopiladores de datos sobre qué secciones completar en función de los datos ingresados ​​que indican si se cumplen los criterios de inclusión.

Normas éticas Este estudio se lleva a cabo de conformidad con la versión 3.0 del protocolo, la versión actual de la Declaración de Helsinki, las pautas de buenas prácticas clínicas (BPC) de la ICH, así como los requisitos legales y reglamentarios locales pertinentes de cada centro.

Comité de ética Cada investigador informará al comité de ética correspondiente, de conformidad con la legislación y las normas locales.

La aprobación del protocolo (si lo requieren las autoridades locales) debe obtenerse antes de inscribir a cualquier participante. Cualquier modificación del protocolo requerirá la revisión y aprobación de los 3 investigadores principales antes de implementar los cambios en el estudio.

Falta de capacidad y consentimiento tardío Los pacientes reclutados en este estudio no podrán dar su consentimiento informado en el momento del reclutamiento. El personal clínico/de investigación responsable actuará como Consultado y dará su consentimiento a los pacientes elegibles después de discutirlo con el pariente más cercano.

Si el paciente tiene un poder notarial o un tutor legal, él/ella actuará como consultado y se le pedirá que consienta/rechace la participación en el estudio en nombre legal del paciente.

Si los pacientes tienen un Plan de decisión anticipada que incluye la participación en estudios de investigación, se respetará el Plan y se buscará/abandonará el reclutamiento en consecuencia.

En el seguimiento, a los pacientes que hayan recuperado la capacidad se les pedirá que den su consentimiento informado y se les dará la posibilidad de:

• Proporcione el consentimiento informado para los datos agudos y el seguimiento.
• Denegar la participación en la investigación y solicitar la destrucción de los datos agudos recopilados.