Akuutin aivovaurion ennustaminen neurologisen pupilliindeksin avulla (ORANGE)

Johdanto Pupillien tutkimus ja erityisesti pupillien valoreaktiivisuus (PLR) ovat olennaisia ​​akuutista aivovauriosta kärsivien potilaiden teho-osaston (ICU) seurannassa ja seurannassa, ja niillä on sekä diagnostisia että prognostisia arvoja. Toissijaiset aivohalvaukset, esim. kohonnut kallonsisäinen paine (ICP) voi muuttaa keskiaivojen toimintaa ja aiheuttaa poikkeavuuksia pupillien koossa, symmetriassa ja PLR:ssä. Jatkuvat tai vasta löydetyt pupillipoikkeavuudet liittyvät huonompaan lopputulokseen, ja PLR on todellakin vankka validoitu ennustaja useissa ennustemalleissa, kuten CRASH (kortikosteroidien satunnaistaminen merkittävän päävamman jälkeen) ja IMPACT (Kansainvälinen kliinisten tutkimusten ennusteen ja analyysin tehtävä). ) tulokset. Nykyisessä kliinisessä käytännössä pupillitutkimus tehdään kuitenkin manuaalisella, kädessä pidettävällä valonlähteellä (esim. kynä taskulamppu), mikä tarkoittaa, että pupillien koon ja reaktiivisuuden arviointi perustuu edelleen olennaisesti visuaaliseen laadulliseen arviointiin. Tällä perinteisellä lähestymistavalla on useita rajoituksia, kuten rajallinen tarkkuus (etenkin potilailla, joilla on pieni pupillikoko), merkittävä havainnoiden sisäinen ja välinen vaihtelu, erot ympäristön valolle altistumisessa mittausten välillä tai ärsykkeen ohjaamiseen käytetty tekniikka (ts. valonlähteen voimakkuus, läheisyys, kesto ja suunta).

Kvantitatiivisen, automatisoidun infrapunateknologian käyttöä pupillitutkimuksessa on käytetty pitkään silmätautien ja anestesiologian tutkimuksessa. Sen kiinnostus neurokriittistä hoitoa kohtaan on kasvanut asteittain laitetekniikan kehityksen kanssa. Tässä suhteessa noninvasiivisen NPi®-200-pupillometrin (Neuroptics, Laguna Hills, CA, USA) käyttö mahdollistaa dynaamisten pupillimuuttujien sarjan mittaamisen (mukaan lukien pupillien supistumisen prosenttiosuus, latenssi, supistumisnopeus ja laajentumisnopeus). , joka voidaan integroida algoritmiin neurologisen pupilliindeksin (NPi) laskemiseksi. NPi on patentoitu skalaariindeksi, jonka arvot ovat välillä 0 ja 5 (0,1 desimaalin tarkkuudella), NPi-arvo < 3 osoittaa epänormaalia pupillireaktiivisuutta. Tärkeää on, että sedaatio-analgesia, neurokriittisessä hoidossa käytetyt annokset ja lievä hypotermia eivät vaikuta NPi-arvoon.

Alustavat yhden keskuksen tiedot osoittivat äskettäin, että epänormaali NPi liittyy huonompaan lopputulokseen potilailla, joilla on traumaattinen ja verenvuoto ABI, ja se voi olla hyödyllinen lisä ICP-seurantaan ja -hoitoon. Tällä hetkellä on suuri tarve kvantitatiivisille työkaluille ABI-potilaiden varhaisen ennusteen ennustamiseksi, ja NPi näyttää olevan potentiaalisesti suuri arvo. Tätä varten tarvitaan laajoja monikeskustutkimuksia. Tutkijat suorittivat äskettäin kansainvälisen monikeskustutkimuksen, joka osoitti NPi:n ennustearvon sydänpysähdyksen jälkeisen ABI:n varhaisessa ennustamisessa. Tässä tutkijat pyrkivät arvioimaan NPi:n prognostista arvoa potilailla, joilla on ABI traumaattisen aivovaurion (TBI), aneurysmaalisen subarachnoidaalisen verenvuodon (SAH) tai aivosisäisen verenvuodon (ICH) jälkeen, joilla on sekundaarisen ICP:n nousun riski.

Tutkimuskysymykset

Tutkijat olettavat, että:

1. Epänormaali NPi (määritelty NPi
2. NPi=0 ennustaa voimakkaasti kuolleisuutta (GOS 1).
3. Epänormaali NPi ennustaa korkeampaa ICP 20 -indeksiä (tuntikohtaisten ICP-mittausten määrä > 20 mm Hg jaettuna mittausten kokonaismäärällä, kerrottuna 100:lla) ja suurempaa interventioiden taakkaa, joita tarvitaan ICP:n hallitsemiseksi (terapian mittaama). Intensity Level asteikko ICP-hallintaan, TIL 4).

menetelmät

Prospektiivinen, havainnollinen, kansainvälinen kohorttitutkimus, joka keskittyi tunnistamaan NPi:n suhdetta:

• pitkän aikavälin tulos, joka määritellään 6 kuukauden kuolleisuudeksi ja neurologiseksi toipumiseksi, mitattuna laajennetulla Glasgow-tulospisteellä, GOS-E;
• kallonsisäinen hypertensio.

Otoskoon laskeminen Varsinaista otoskoon laskentaa ei ole suoritettu tutkimuksen kokeellisuudesta johtuen. Tutkijat kuitenkin odottavat rekrytoivansa yhteensä 420 potilasta, 140 kutakin patologiaa kohti, joille GOSE suoritetaan (ts. TBI, ICH, SAH), 12 kuukauden ajan. Tästä syystä kaksitoista osallistuvaa keskusta osallistuu vähintään 20 potilaaseen rekrytointimahdollisuuksiensa perusteella.

Seulonta Kaikki osallistuville teho-osastoille koomassa ABI:n jälkeen tulleet potilaat seulotaan päivittäin ja kirjataan seulontalokiin. Jokainen teho-osasto rekrytoi kelvollisia potilaita 12 peräkkäisen kuukauden ajan ja kerää tietoja jokaisesta rekrytoidusta potilaasta päivittäin laajennetulla sähköisellä tapausraporttilomakkeella (eCRF). Kerätään sekä yhteisiä tietoelementtejä että etiologiakohtaisia ​​tietoja.

Väestötiedot ja sairaushistoria Väestötiedot ja sairaushistoriatiedot poimitaan potilaiden lääketieteellisistä tiedoista, mukaan lukien sukupuoli, ikä, samanaikaiset sairaudet, diagnoosi, aikajana ja akuutin aivovaurion kliininen esitys. Kaikki NPi- ja ICP-monitorointitiedot sekä ylimääräiset neuromonitorointi- ja hermokuvaustiedot poimitaan myös potilaiden potilaskertomuksista ja dokumentoidaan eCRF:ään.

NPi-tiedot ja päivittäinen eCRF Päivittäinen eCRF-tiedonkeruu suoritetaan NPi:lle (kerätään 4 tunnin välein) ja ICP:lle (sovitettu NPi:hen) joka päivä vastaanottopäivästä päivään 7 . Kerätyt tiedot sisältävät myös muita ICP-pohjaisia ​​muuttujia ja interventioita.

Tulosmittaukset Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E), koska päätulos kerätään teho-osastolta/sairaalasta ja 6 kuukauden kuluttua). Tietoja kerätään myös kuolinsyystä. GOS-E tutkimuksen lopussa kerätään puhelimitse strukturoiduilla haastatteluilla potilailta ja/tai perheenjäseniltä validoitua kyselylomaketta käyttäen.

Tilastolliset menetelmät Varsinaista otoskokolaskentaa ei ole suoritettu tutkimuksen kokeellisuudesta johtuen. Tutkijat odottavat kuitenkin värväävänsä yhteensä 420 potilasta, 140 per patologia (ts. TBI, ICH, SAH), 12 kuukauden ajan.

Tästä syystä kaksitoista osallistuvaa keskusta osallistuu vähintään 20 potilaaseen rekrytointimahdollisuuksiensa perusteella.

Tiedot kootaan yhteen laskennalla ja prosentteina ja kvartiileina tai keskiarvoina ja keskihajonnan mukaan, vastaavasti laadullisten ja määrällisten ominaisuuksien osalta.

Valvomattomia ja valvottuja menetelmiä sovelletaan tutkivaan tarkoitukseen yksittäisten NPi pitkittäismittausten avulla. Esimerkiksi pitkittäisprofiilien kuvioiden tunnistusta ja klusterirata-analyysejä käytetään tunnistamaan ennusteeseen liittyviä NPi-ratojen kuvioita. NPi-trendit kuvataan myös graafisesti ja mallinnetaan pitkittäisillä sekamalleilla käyttämällä splaineja.

Sitten käytetään Cox-mallia ja logistista mallia NPi-prosessin ja 6 kuukauden kuolleisuuden sekä neurologisen toipumisen (GOSE≤4 vs. GOSE>4) välisen yhteyden arvioimiseksi kuuden kuukauden kohdalla. Tämä tehdään ottaen huomioon NPi luokissa, jotka tunnistavat erilaisia ​​mahdollisia malleja NPi-profiileissa tai käyttämällä yhteenvetomittauksia, jotka on jo otettu käyttöön tässä yhteydessä, kuten NPi:n prosenttiosuus.

Lopuksi NPi:n ja kuolleisuuden välistä yhteyttä arvioidaan käyttämällä jaettuja haurausnivelmalleja, joissa vasemman ja oikean silmän NPi-trendiä arvioidaan monimuuttujaisella sekamallilla, jota käytetään mallintamaan kuolleisuutta. Mallipohjainen kuolleisuusennuste lasketaan yksittäisten NPi-trendien perusteella. Samanlaista lähestymistapaa käytetään binääritulokseen.

Mahdolliset riskit ja hyödyt riskit ORANGE-tutkimus on havainnollinen. Se ei ota käyttöön mitään interventiomenettelyä. Tiedot on poimittu potilaiden potilaskertomuksista, eivätkä ne vaikuta paikalliseen hoitotasoon. Tästä syystä tutkimus ei lisää interventioriskiä rekrytoiduille potilaille.

Luottamuksellisuuden loukkaus on mahdollinen riski, johon puututaan potilaiden tietojen kodifioinnilla. e-CRF luo yksilöllisen koodin, joka jaetaan jokaiselle toimipisteelle ja jokaiselle rekisteröidylle potilaalle.

Edut Tutkimuksen osallistujilta ei odoteta kokevan yksilöllistä hyötyä. Tutkimuksen tulokset voivat kuitenkin mahdollisesti auttaa meitä parantamaan tietämystä samankaltaisten potilaiden paremmasta sairaanhoidosta tulevaisuudessa ja luomaan hypoteeseja jatkotutkimusta varten.

Tiedonkeruu ICU:t, jotka haluavat osallistua, rekisteröivät sähköisesti ja keräävät tietoja sähköisen tapausraporttilomakkeen (RedCAP-alusta) kautta. Tietojen kerääjien avuksi tutkimuksen eCRF-tutkimuksen suorittamisessa kehitetään verkkokoulutusmoduuli. Tiedonkeruu on verkkopohjaista, mikä mahdollistaa ehdolliset tiedonkeruunäytöt, eli tiedonkerääjät ohjaavat automaattisesti, mitkä osiot on täytettävä syötettyjen tietojen perusteella, jotka osoittavat, täyttyvätkö sisällyttämiskriteerit.

Eettiset standardit Tämä tutkimus on tehty protokollaversion 3.0, Helsingin julistuksen nykyisen version, ICH-Good Clinical Practice (GCP) -ohjeiden sekä kunkin toimipaikan paikallisten lakien ja säädösten mukaisesti.

Eettinen toimikunta Jokainen tutkija ilmoittaa asiasta asianomaiselle eettiselle toimikunnalle paikallisen lainsäädännön ja sääntöjen mukaisesti.

Protokollan hyväksyntä (jos paikallisviranomaiset sitä vaativat) on hankittava ennen osallistujien rekisteröintiä. Kaikki protokollaan tehdyt muutokset edellyttävät kolmen päätutkijan tarkastelua ja hyväksyntää ennen kuin muutokset otetaan käyttöön tutkimuksessa.

Kapasiteetin puute ja viivästynyt suostumus Tässä tutkimuksessa rekrytoidut potilaat eivät voi antaa tietoista suostumusta työhönotossa. Vastuullinen kliininen/tutkijahenkilöstö toimii konsulttina ja antaa hyväksyntänsä kelpoisille potilaille keskusteltuaan lähiomaisen kanssa.

Jos potilaalla on valtakirja tai lainopillinen ohjaaja tai valtuutettu, hän toimii Konsulttina ja häntä pyydetään suostumaan/hylkäämään tutkimukseen osallistumisen potilaan laillisesta puolesta.

Jos potilailla on ennakkopäätössuunnitelma, joka sisältää osallistumisen tutkimustutkimuksiin, suunnitelmaa kunnioitetaan ja rekrytointia jatketaan/hylätään vastaavasti.

Seurannassa potilaita, jotka ovat palautuneet toimintakykyisiksi, pyydetään antamaan tietoinen suostumus, ja heille annetaan mahdollisuus:

• Anna tietoinen suostumus akuutteja tietoja ja seurantaa varten.
• Estä osallistuminen tutkimukseen ja pyydä kerätyn akuutin tiedon tuhoamista.