Ablation endocardique vs épicardique pour la FA paroxystique récurrente (REPEAL-AF)

Chez ces patients de refaire une ablation, la stratégie de réablation idéale est inconnue et de nombreuses techniques ont été proposées mais il n'y a pas de consensus ni de données d'essais cliniques solides.

Cette lacune de traitement a incité le développement d'une procédure combinée d'ablation épicardique et endocardique mini-invasive ("convergente"). Au cours de la dernière décennie, cette approche « hybride » a été de plus en plus acceptée dans la pratique clinique, avec plusieurs rapports de résultats antiarythmiques prometteurs dans des états pathologiques difficiles, ainsi que des modifications pour maximiser la sécurité et les résultats cliniques. L'un des aspects clés de cette approche est qu'elle cible les principaux moteurs de la FA, y compris les PV, mais également la paroi postérieure de l'oreillette gauche (LAPW), combinant l'apport d'énergie endocardique et épicardique. Le LAPW (ou "myocarde PV") partage des origines embryologiques et des propriétés électrophysiologiques similaires avec les PV, est prédisposé à développer une fibrose, et donc reconnu comme une source importante de FA. Récemment, l'essai clinique randomisé CONVERGE a démontré la supériorité de cette approche hybride par rapport à la PVI chez les patients atteints de FA persistante.

L'appendice auriculaire gauche (LAA) a également été désigné comme un important site déclencheur potentiel de la FA et, s'il est isolé, peut entraîner une amélioration des résultats de la FA après ablation. Bien que l'isolement par cathéter soit controversé en raison du potentiel d'augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral, l'exclusion chirurgicale de l'AAG par la mise en place d'un clip occlusif a été suggérée comme étant à la fois antiarythmique et antithrombotique. Ainsi, il est proposé dans cet essai d'intégrer le clip LAA dans la procédure hybride.

Compte tenu du volume considérable de patients subissant une ablation de la FA et de la nécessité prévisible d'effectuer des procédures d'ablation répétées sur une partie de ces patients, la nécessité d'une stratégie éprouvée de reprise de l'ablation est évidente. Les investigateurs proposent donc un essai clinique randomisé pour déterminer s'il existe une efficacité incrémentielle en réalisant l'isolement LAPW/LAA via une approche hybride par rapport au redo PVI classique seul chez les patients atteints de FA paroxystique.