Anévrismes cérébraux : utilité de l'irrigation cisternale à l'urokinase (BA&UK)

L'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale continue d'avoir des taux de morbidité et de mortalité très élevés, malgré les années écoulées et les tentatives répétées pour la réduire.

La stabilisation de l'anévrisme par embolisation ou clipping chirurgical laisse en suspens le vasospasme, responsable de lésions cérébrales ischémiques, à l'origine de séquelles neurologiques et de troubles cognitifs.

On sait depuis longtemps que la désoxyhémoglobine libérée des globules rouges extravasés retenus dans le caillot sous-arachnoïdien est la principale cause de vasospasme. Différentes voies ont été essayées pour minimiser ses effets délétères, telles que le lavage copieux des citernes de la base du crâne, la lyse du caillot sous-arachnoïdien avec de l'urokinase ou du rtPA, l'administration de vitamine C, de chélateurs du fer ou de médicaments de type superoxydodismutase.

Le volume de l'hémorragie sous-arachnoïdienne a rapidement été corrélé à la sévérité du vasospasme. Une fois ce fait connu dans les années 1980 et 1990, le lavage cisternal a été largement utilisé lors du clippage chirurgical des anévrismes. Les caillots situés dans l'espace sous-arachnoïdien ont été lysés avec de l'urokinase ou du rtPA (activateur tissulaire recombinant du plasminogène), montrant des effets positifs, particulièrement évidents pour les saignements les plus graves, ceux avec des grades de Fisher de 3 ou plus.

Cependant, l'introduction de l'embolisation a changé le paradigme du traitement. Comme la craniotomie n'est pas réalisée, les citernes ne sont généralement pas lavées, ce qui contrôle le resaignement mais pas le vasospasme. À ce jour, nous n'avons connaissance d'aucune étude comparant l'effet sur le vasospasme de l'embolisation versus le clipping des anévrismes avec lavage des citernes à l'aide d'agents thrombolytiques.

Dans le service de neurochirurgie de notre hôpital, deux périodes peuvent être identifiées au cours desquelles le traitement des anévrismes cérébraux a été effectué différemment. Dans la première période entre 2007 et 2011, les anévrysmes étaient principalement embolisés, et uniquement en l'absence d'indication de traitement endovasculaire, un clippage chirurgical était réalisé. Dans la deuxième période, entre 2012 et 2018, ils ont été opérés en urgence avec application de clip et les citernes de la base du crâne lavées à l'urokinase. Une embolisation était envisagée si la coupure chirurgicale était jugée trop risquée.

L'objectif est d'analyser ces deux périodes et de comparer les taux de mortalité, de morbidité et de vasospasme, la nécessité d'une dérivation du liquide céphalo-rachidien (temporaire et définitive) et le statut neurologique et cognitif final pour les différentes approches thérapeutiques.