Sédation contrôlée par l'anesthésiste versus contrôlée par le patient : risques et avantages

Cet essai contrôlé randomisé a été mené à l'hôpital Kasr Al Ainy, salle d'opération des cabinets d'ophtalmologie, Université du Caire, Le Caire, Égypte.

Après approbation du comité d'éthique de la recherche (numéro d'approbation MD-18-2019) et obtention du consentement éclairé écrit de chaque patient, 30 patients appartenant à la société américaine des anesthésiologistes (ASA) statut I, II, âgés de 40 à 65 ans , des deux sexes, des patients coopératifs conscients des instructions, programmés pour une chirurgie de la cataracte sous anesthésie locale ont été recrutés pour cet essai contrôlé randomisé.

Cependant, les patients ayant un diagnostic de déficience cognitive ou de trouble mental, d'hypersensibilité à l'un des médicaments utilisés, présentant des conditions contre-indiquant l'anesthésie locale (par ex. Troubles de la coagulation) ont été exclus de l'étude.

En outre, les patients souffrant d'une maladie pulmonaire grave, par ex. (apnée obstructive du sommeil), les patients prenant des sédatifs au cours du mois précédent et les patients souffrant de troubles rénaux et cardiaques chroniques (par ex. insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque) ont également été exclus de l'étude.

Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes égaux de 15 patients chacun, le groupe contrôlé par l'anesthésiste Ga (n = 15) et le groupe contrôlé par le patient Gp (n = 15). La randomisation a été effectuée à l'aide de numéros générés par ordinateur et la séquence d'attribution des participants a été dissimulée dans des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement.

Dans le groupe contrôlé par l'anesthésiste Ga (n=15) :

Une évaluation préopératoire de routine (antécédents, examen et examens de laboratoire appropriés) a été effectuée pour tous les patients, au besoin.

Dans la salle de préparation préopératoire, un accès intraveineux (canule de calibre 20) a été obtenu, des prémédications ont été administrées sous forme de (Granitryl à une dose de 10 mcg/kg comme antiémétique et de ranitidine à une dose de 0,2 mg/kg comme prophylaxie anti-ulcéreuse anti-stress , ils ont été administrés dilués avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % pendant 10 minutes), 15 minutes avant de procéder à l'anesthésie locale. Ensuite, les patients ont été transférés au bloc opératoire.

Dans la salle d'opération, tous les patients ont été surveillés avec une oxymétrie de pouls continue, un électrocardiogramme et une pression artérielle non invasive mesurée à 10 minutes d'intervalle (le brassard de tensiomètre a été appliqué sur le côté controlatéral de la canule IV), et une aide en oxygène a été administrée par canule nasale appliquée près des narines à un débit de 5 litres par minute.

La sédation IV a été débutée avant l'administration de l'anesthésie locale sous forme d'un bolus de 0,02 mg/kg de midazolam et 0,2 mcg/kg de fentanyl à tous les patients.

Ensuite, d'autres doses ont été administrées au besoin tout au long de la procédure en fonction de la profondeur de la sédation. La profondeur de la sédation a été évaluée à intervalles réguliers (toutes les 10 minutes) à l'aide de l'échelle de sédation.

Une profondeur de sédation de niveau II ou III sur l'échelle de sédation était ciblée, le niveau I était considéré comme anxieux et nécessitait des doses supplémentaires, et plus que le niveau III était considéré comme un risque de sursédation.

Un soluset a été rempli avec un mélange de 10 mg de midazolam et 150 mcg de fentanyl dilué avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % pour compléter un volume total de 50 ml. et une concentration de 0,2 mg/ml de midazolam et 3 mcg/ml de fentanyl.

L'anesthésiste a retiré 2 ml du soluset et les a donnés au patient en fonction de la profondeur de la sédation.

Dans le groupe contrôle patient Gp (n=15) :

Une évaluation préopératoire de routine (antécédents, examen et examens de laboratoire appropriés) a été effectuée pour tous les patients, au besoin.

Dans la salle de préparation préopératoire, un accès intraveineux (canule de calibre 20) a été obtenu, des prémédications ont été administrées sous forme de (Granitryl à une dose de 10 mcg/kg comme antiémétique et de ranitidine à une dose de 0,2 mg/kg comme prophylaxie anti-ulcéreuse anti-stress , ils ont été administrés dilués avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % pendant 10 minutes), 15 minutes avant de procéder à l'anesthésie locale. Ensuite, les patients ont été transférés au bloc opératoire.

Dans la salle d'opération, tous les patients ont été surveillés avec une oxymétrie de pouls continue, un électrocardiogramme et une pression artérielle non invasive mesurée à 10 minutes d'intervalle (le brassard de tensiomètre a été appliqué sur le côté controlatéral de la canule IV), et une aide en oxygène a été administrée par canule nasale appliquée près des narines à un débit de 5 litres par minute.

La sédation IV a été débutée avant l'administration de l'anesthésie locale sous forme d'un bolus de 0,02 mg/kg de midazolam et 0,2 mcg/kg de fentanyl à tous les patients.

Les patients ont reçu des instructions sur l'utilisation de la pompe PCS, puis la pompe (Accufuser) a été connectée à la canule IV, les patients ont reçu le bouton-poussoir de la pompe à perfusion dans une main et un clicker dans l'autre main.

Les patients ont été invités à appuyer sur le bouton aussi souvent qu'ils en ressentent le besoin, car il y avait un intervalle de verrouillage de six minutes pour limiter la quantité de médicament, pendant cet intervalle, la pompe ne délivrera pas de médicaments, quelles que soient les tentatives du patient d'appuyer sur le bouton. L'anesthésiste traitant a été chargé de répondre à la question du patient "à quelle fréquence dois-je appuyer sur le bouton" avec la réponse "lorsque vous vous sentez sans sédation, anxieux, irritable, pas calme, effrayé par l'opération et que vous voulez être plus détendu et calme juste appuie sur le bouton". Si le patient a appuyé sur le bouton pendant le temps d'autorisation (après l'intervalle de verrouillage de 6 min), une perfusion de 2 ml du mélange médicamenteux a été administrée par voie intraveineuse. Sinon, aucun médicament n'a été administré au patient.

Dans ce groupe, les patients recevaient un clicker, d'autre part, pour appuyer à la fois sur la pompe et le clicker ensemble, chaque fois qu'il utilisait la pompe pour indiquer le nombre de tentatives.

L'anesthésiste observateur présent à côté du patient a utilisé un chronomètre pour enregistrer le temps depuis le début de l'utilisation de la pompe, et le nombre de tentatives qui ont été enregistrées comme le nombre de clics effectués par le patient, et ainsi de cette façon le l'anesthésiste différenciait une vraie tentative d'une fausse faite pendant l'intervalle de verrouillage qui était fixé à 6 minutes.

La pompe PCS avait un volume de 100 ml, des doses à la demande de 2 ml, un intervalle de verrouillage de 6 minutes et aucun débit basal de perfusion. Elle était remplie d'un mélange de 10 mg de midazolam et de 150 mcg de fentanyl dilué avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. pour compléter un volume total de 50 ml. et une concentration de 0,2 mg/ml de midazolam et 3 mcg/ml de fentanyl.

Une dose à la demande de 2 ml avec un temps de blocage de 6 minutes a été utilisée. Le patient n'était pas au courant de la période de verrouillage, l'anesthésiste traitant était au courant du régime médicamenteux à être présent pour intervenir en cas d'événements indésirables.

L'instruction sur l'utilisation de la pompe PCS disponible dans le commerce a été donnée verbalement par l'anesthésiste le jour de la chirurgie et renforcée à nouveau dans la salle d'opération (OU).

Une profondeur de sédation de niveau II ou III sur l'échelle de sédation était ciblée, le niveau I était considéré comme anxieux et nécessitait des doses supplémentaires, et plus que le niveau III était considéré comme un risque de sursédation.

Dans les deux groupes :

L'œil à opérer a été marqué avant de commencer l'anesthésie locale. Le volume total de 8 ml a été préparé pour le bloc péribulbaire comprenant un mélange de 4 ml de lidocaïne 2 %, 4 ml de bupivacaïne 0,5 % et 75 UI de hyaluronidase. La solution anesthésique a été injectée dans le compartiment extraconal de l'œil à l'aide de deux aiguilles de calibre 23, 5 ml étant injectés à la jonction du tiers externe et des deux tiers internes du rebord orbitaire inférieur et 3 ml ont été injectés par voie supranasale sous l'orbitaire supérieur. entailler. Le succès du bloc a été évalué par globe bulge, perte des mouvements oculaires et l'œil a été rembourré 5 à 10 minutes (avec appui intermittent 5 secondes et relâchement de l'appui pendant 10 secondes) pour favoriser l'étalement de la solution anesthésique et prévenir une remontée dans la pression intraoculaire.

Après une paralysie musculaire adéquate et complète (évaluée par l'incapacité de bouger l'œil dans 6 directions appelée regard), l'intervention chirurgicale a été autorisée par un chirurgien expert.

La fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation artérielle en oxygène et la fréquence respiratoire ont été enregistrées comme base avant la sédation et à des intervalles de 10 minutes.

La satisfaction des patients et des chirurgiens, la profondeur de la sédation et l'anxiété des patients ont été évaluées.

La salle d'opération était équipée de matériel d'urgence et de médicaments. Tout l'équipement nécessaire à la transformation en anesthésie générale si nécessaire à tout moment était également présent, y compris (analgésique, hypnotique, myorelaxant, laryngoscope, différentes tailles de tube endotrachéal, un dispositif supraglottique et une machine d'anesthésie qui fonctionne bien). Cette transformation aurait été nécessaire si un critère d'innocuité avait été atteint.

Les critères d'innocuité pour l'intervention de l'anesthésiste comprenaient une désaturation artérielle < 90 %, pendant plus d'une minute, une hypotension systolique < 90 mmHg ou une diminution de 20 % par rapport à la ligne de base persistant lors de la répétition de la détermination une minute plus tard, l'incapacité à tolérer la procédure, la sursédation, l'obstruction des voies respiratoires et la nécessité d'une anesthésie générale où interviendra l'anesthésiste.

À la fin de la procédure, la quantité totale de médicament sédatif administrée a été enregistrée, ainsi que le nombre de tentatives d'auto-administration avant la sortie de la salle d'opération. Le patient a été transféré en salle de réveil et le temps de marche a été calculé, avant d'être renvoyé dans le service en toute sécurité.