Anesteziologem kontrolovaná versus pacientem kontrolovaná sedace: Rizika a výhody

Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v nemocnici Kasr Al Ainy, operační sál oftalmologických ordinací, Káhirská univerzita, Káhira, Egypt.

Po schválení výzkumnou etickou komisí (číslo schválení MD-18-2019) a získání písemného informovaného souhlasu od každého pacienta, 30 pacientů patřících do Americké společnosti anesteziologů (ASA) status I, II, ve věku od 40 do 65 let , do této randomizované kontrolované studie byli zařazeni obě pohlaví, spolupracující pacienti znalí instrukcí, u kterých byla plánována operace katarakty v lokální anestezii.

Nicméně pacienti s diagnózou kognitivní poruchy nebo duševní poruchy, přecitlivělostí na některý z užívaných léků, mající jakékoli stavy kontraindikující lokální anestezii (např. Poruchy koagulace) byly ze studie vyloučeny.

Dále pacienti s těžkým plicním onemocněním, např. (obstrukční spánková apnoe), pacienti užívající sedativní léky v předchozím měsíci a pacienti s chronickou poruchou ledvin a srdce (např. chronické selhání ledvin, srdeční selhání) byly ze studie také vyloučeny.

Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou stejných skupin po 15 pacientech, anesteziologem kontrolovaná skupina Ga (n=15) a pacientem kontrolovaná skupina Gp (n=15). Randomizace byla provedena pomocí počítačem generovaných čísel a alokační sekvence účastníků byla skryta v postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálkách.

Ve skupině kontrolované anesteziologem Ga (n=15):

Všem pacientům bylo podle potřeby prováděno rutinní předoperační vyšetření (správný odběr anamnézy, vyšetření a laboratorní vyšetření).

V předoperační přípravně byl zajištěn nitrožilní vstup (kanyla 20 gauge), premedikace byla podávána ve formě (Granitryl v dávce 10 mcg/kg jako antiemetikum a ranitidin v dávce 0,2 mg/kg jako profylaxe protistresových vředů byly jim podávány zředěné 0,9% roztokem chloridu sodného po dobu 10 minut), 15 minut před podáním lokální anestezie. Poté byli pacienti převezeni na operační sál.

Na operačním sále byli všichni pacienti sledováni kontinuální pulzní oxymetrií, elektrokardiogramem a neinvazivním měřením krevního tlaku v 10minutových intervalech (manžeta krevního tlaku byla aplikována na kontralaterální stranu IV kanyly) a byla jim podávána kyslíková podpora nosní kanyla aplikovaná v blízkosti nosních dírek při průtoku 5 litrů za minutu.

Všem pacientům byla zahájena IV sedace před podáním lokální anestezie ve formě bolusu 0,02 mg/kg midazolamu a 0,2 mcg/kg fentanylu.

Poté byly podávány další dávky podle potřeby postupem podle hloubky sedace. Hloubka sedace byla hodnocena v pravidelných intervalech (každých 10 minut) pomocí sedativní škály.

Byla cílena hloubka sedace úrovně II nebo III na stupnici sedace, úroveň I byla považována za úzkostnou a potřebuje další dávky a více než úroveň III byla považována za riziko nadměrné sedace.

Soluset byl naplněn směsí 10 mg midazolamu a 150 mcg fentanylu zředěného 0,9% roztokem chloridu sodného na celkový objem 50 ml. a koncentraci 0,2 mg/ml midazolamu a 3 mcg/ml fentanylu.

Anesteziolog odebral ze solusetu 2 ml a podal je pacientovi podle hloubky sedace.

Ve skupině kontrolované pacientem Gp (n=15):

Všem pacientům bylo podle potřeby prováděno rutinní předoperační vyšetření (správný odběr anamnézy, vyšetření a laboratorní vyšetření).

V předoperační přípravně byl zajištěn nitrožilní vstup (kanyla 20 gauge), premedikace byla podávána ve formě (Granitryl v dávce 10 mcg/kg jako antiemetikum a ranitidin v dávce 0,2 mg/kg jako profylaxe protistresových vředů byly jim podávány zředěné 0,9% roztokem chloridu sodného po dobu 10 minut), 15 minut před podáním lokální anestezie. Poté byli pacienti převezeni na operační sál.

Na operačním sále byli všichni pacienti sledováni kontinuální pulzní oxymetrií, elektrokardiogramem a neinvazivním měřením krevního tlaku v 10minutových intervalech (manžeta krevního tlaku byla aplikována na kontralaterální stranu IV kanyly) a byla jim podávána kyslíková podpora nosní kanyla aplikovaná v blízkosti nosních dírek při průtoku 5 litrů za minutu.

Všem pacientům byla zahájena IV sedace před podáním lokální anestezie ve formě bolusu 0,02 mg/kg midazolamu a 0,2 mcg/kg fentanylu.

Pacienti byli instruováni, jak používat PCS pumpu, poté byla pumpa (Accufuser) připojena k IV kanyle, pacienti dostali do jedné ruky stisk tlačítka infuzní pumpy a do druhé ruky klikr.

Pacienti byli instruováni, aby mačkali tlačítko tak často, jak cítí, že je to nutné, protože existoval šestiminutový blokovací interval, aby se omezilo množství léků, během tohoto intervalu pumpa nebude podávat léky bez ohledu na pokusy pacienta stisknout tlačítko. Ošetřující anesteziolog byl instruován, aby na pacientovu otázku „jak často mám mačkat tlačítko“ reagoval odpovědí „když se cítíte nesedativní, úzkostní, podráždění, nejste klidní, bojíte se operace a chcete být uvolněnější a klidnější právě zmáčknout tlačítko". Pokud pacient stiskl tlačítko během doby povolení (po 6 minutovém blokovacím intervalu), byla podána intravenózně 2 ml infuze lékové směsi, v opačném případě nebyl pacientovi podán žádný lék.

V této skupině pacienti dostávali klikr, na druhé straně, aby stlačili pumpu i kliker společně, pokaždé, když použili pumpu k označení počtu pokusů.

Pozorující anesteziolog přítomný vedle pacienta pomocí stopek zaznamenával čas od začátku použití pumpy a počet pokusů, které byly zaznamenány jako počet kliknutí provedených pacientem, a tak anesteziolog odlišil skutečný pokus od falešného, ​​který byl proveden během intervalu blokování, který byl stanoven na 6 minut.

Pumpa PCS měla objem 100 ml, požadované dávky 2 ml, 6 minutový blokovací interval a žádnou bazální rychlost infuze, byla naplněna směsí 10 mg midazolamu a 150 mcg fentanylu zředěného 0,9% roztokem chloridu sodného k doplnění celkového objemu 50 ml. a koncentraci 0,2 mg/ml midazolamu a 3 mcg/ml fentanylu.

Byla použita požadovaná dávka 2 ml s dobou blokování 6 minut. Pacient si nebyl vědom doby výluky, ošetřující anesteziolog věděl o lékovém režimu, který má být přítomen k intervenci pro nežádoucí účinky.

Instrukce k použití komerčně dostupné PCS pumpy byla ústně poskytnuta anesteziologem v den operace a opět zesílena na operačním sále (OR).

Byla cílena hloubka sedace úrovně II nebo III na stupnici sedace, úroveň I byla považována za úzkostnou a potřebuje další dávky a více než úroveň III byla považována za riziko nadměrné sedace.

V obou skupinách:

Oko, které má být operováno, bylo označeno před zahájením lokální anestezie. Pro peribulbární blok byl připraven celkový objem 8 ml včetně směsi 4 ml lidokainu 2 %, 4 ml bupivakainu 0,5 % a 75 IU hyaluronidázy. Anestetický roztok byl injikován do extrakonálního kompartmentu oka pomocí dvou jehel 23 gauge, přičemž 5 ml bylo injikováno na spojení vnější jedné třetiny a vnitřních dvou třetin dolního orbitálního okraje a 3 ml byly injikovány superonazálně pod horní orbitál. zářez. Úspěšnost bloku byla hodnocena vyboulením koule, ztrátou očních pohybů a oko bylo vycpáno 5 až 10 minut (s přerušovaným stisknutím 5 sekund a uvolněním lisu na 10 sekund), aby se zvýšilo šíření anestetického roztoku a zabránilo se vzestupu v nitroočním tlaku.

Po adekvátní a úplné svalové paralýze (posuzováno neschopností hýbat okem do 6 směrů známých jako pohled) byl chirurgický zákrok povolen odborným chirurgem.

Srdeční frekvence, krevní tlak, saturace arteriálního kyslíku a respirační frekvence byly zaznamenávány jako výchozí hodnoty před sedací a v 10minutových intervalech.

Byla hodnocena spokojenost pacientů a chirurgů, hloubka sedace a úzkost pacientů.

Operační sál byl vybaven pohotovostním zařízením a léky. Bylo také přítomno veškeré vybavení nezbytné pro transformaci do celkové anestezie v případě potřeby, včetně (analgetika, hypnotika, myorelaxancia, laryngoskop, endotracheální trubice různých velikostí, supraglotické zařízení a dobře fungující anesteziologický přístroj). Tato transformace by byla nutná, pokud by bylo dosaženo bezpečnostního koncového bodu.

Bezpečnostní koncové body pro intervenci anesteziologa zahrnovaly arteriální desaturaci < 90 % po dobu delší než jednu minutu, hypotenzi < 90 mmHg systolický nebo 20 % pokles od výchozí hodnoty přetrvávající při opakování stanovení o jednu minutu později, neschopnost tolerovat výkon, nadměrnou sedaci, obstrukci dýchacích cest a potřeba celkové anestezie, kde zasáhne anesteziolog.

Na konci výkonu bylo zaznamenáno celkové množství podaného sedativního léku a také počet pokusů o samoaplikaci před propuštěním z OR. Pacient byl převezen na dospávací pokoj a byla vypočtena doba do chůze, než byl bezpečně propuštěn na oddělení.