Anestesialääkärin ohjaama vs. potilaan kontrolloima sedaatio: riskit ja hyödyt

Tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritettiin Kasr Al Ainy -sairaalassa, Oftalmologian leikkauksen leikkaussalissa, Kairon yliopistossa, Kairossa, Egyptissä.

Tutkimuksen eettisen komitean hyväksynnän (hyväksyntänumero MD-18-2019) ja kirjallisen suostumuksen saamisen jälkeen jokaiselta potilaalta, 30 potilasta, jotka kuuluvat American Society of Anesthesiologists (ASA) status I, II, ikääntyvät 40-65 vuotta. Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen otettiin mukaan molempia sukupuolia, yhteistoimintapotilaita, jotka olivat tietoisia ohjeista, joille oli määrä tehdä kaihileikkaus paikallispuudutuksessa.

Kuitenkin potilaat, joilla on diagnosoitu kognitiivinen heikentyminen tai mielenterveyshäiriö, yliherkkyys jollekin käytetylle lääkkeelle, joilla on jokin paikallispuudutuksen vasta-aiheinen tila (esim. Hyytymishäiriöt) jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.

Lisäksi potilailla, joilla on vaikea keuhkosairaus, esim. (obstruktiivinen uniapnea), potilaat, jotka ovat käyttäneet rauhoittavia lääkkeitä edellisen kuukauden aikana, sekä potilaat, joilla on krooninen munuais- ja sydänsairaus (esim. krooninen munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta) jätettiin myös tutkimuksen ulkopuolelle.

Potilaat jaettiin satunnaisesti kahteen yhtä suureen 15 potilaan ryhmään, anestesialääkärin kontrolloima ryhmä Ga (n=15) ja potilaskontrolloitu ryhmä Gp (n=15). Satunnaistaminen tehtiin käyttämällä tietokoneella luotuja numeroita ja osallistujien allokointisekvenssi piilotettiin järjestyksessä numeroituihin suljettuihin läpinäkymättömiin kirjekuoreihin.

Anestesialääkärin kontrolloidussa ryhmässä Ga (n=15):

Kaikille potilaille tehtiin rutiini ennen leikkausta (kunnollinen historian otto, tutkimus ja laboratoriotutkimukset) tarpeen mukaan.

Preoperatiivisessa valmisteluhuoneessa saatiin suonensisäinen sisäänpääsy (20 gaugen kanyyli), esilääkitys annettiin muodossa (Granitryl annoksella 10 mcg/kg antiemeettinä ja ranitidiini annoksella 0,2 mg/kg stressihaavojen ennaltaehkäisynä , ne annettiin laimennettuna 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella 10 minuutin aikana), 15 minuuttia ennen paikallispuudutuksen antamista. Tämän jälkeen potilaat siirrettiin leikkaussaliin.

Leikkaussalissa kaikkia potilaita seurattiin jatkuvalla pulssioksimetrialla, EKG:lla ja non-invasiivisella verenpaineella mitattiin 10 minuutin välein (verenpainemansetti asetettiin IV-kanyylin vastakkaiselle puolelle), ja happitukea annettiin nenäkanyyli asetettuna sieraimien lähelle virtauksella 5 litraa minuutissa.

IV-sedaatio aloitettiin ennen paikallispuudutuksen antamista boluksena 0,02 mg/kg midatsolaamia ja 0,2 mcg/kg fentanyyliä kaikille potilaille.

Sitten annettiin lisäannoksia tarpeen mukaan toimenpiteen kautta sedaation syvyyden mukaan. Sedaation syvyys arvioitiin säännöllisin väliajoin (10 minuutin välein) sedaatioasteikolla.

Tavoitteena oli sedaation tason II tai III syvyys sedaatioasteikolla, taso I katsottiin ahdistuneeksi ja tarvitsee lisäannoksia, ja yli tason III katsottiin ylisedaation riskiksi.

Solutti täytettiin seoksella, jossa oli 10 mg midatsolaamia ja 150 mikrogrammaa fentanyyliä laimennettuna 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella siten, että kokonaistilavuus oli 50 ml. ja pitoisuudet 0,2 mg/ml midatsolaamia ja 3 mcg/ml fentanyyliä.

Anestesialääkäri otti 2 ml solusetistä ja antoi ne potilaalle rauhoittavan syvyyden mukaan.

Potilaskontrolloidussa ryhmässä Gp (n=15):

Kaikille potilaille tehtiin rutiini ennen leikkausta (kunnollinen historian otto, tutkimus ja laboratoriotutkimukset) tarpeen mukaan.

Preoperatiivisessa valmisteluhuoneessa saatiin suonensisäinen sisäänpääsy (20 gaugen kanyyli), esilääkitys annettiin muodossa (Granitryl annoksella 10 mcg/kg antiemeettinä ja ranitidiini annoksella 0,2 mg/kg stressihaavojen ennaltaehkäisynä , ne annettiin laimennettuna 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella 10 minuutin aikana), 15 minuuttia ennen paikallispuudutuksen antamista. Tämän jälkeen potilaat siirrettiin leikkaussaliin.

Leikkaussalissa kaikkia potilaita seurattiin jatkuvalla pulssioksimetrialla, EKG:lla ja non-invasiivisella verenpaineella mitattiin 10 minuutin välein (verenpainemansetti asetettiin IV-kanyylin vastakkaiselle puolelle), ja happitukea annettiin nenäkanyyli asetettuna sieraimien lähelle virtauksella 5 litraa minuutissa.

IV-sedaatio aloitettiin ennen paikallispuudutuksen antamista boluksena 0,02 mg/kg midatsolaamia ja 0,2 mcg/kg fentanyyliä kaikille potilaille.

Potilaille opastettiin PCS-pumpun käyttöä, sitten pumppu (Accufuser) liitettiin IV-kanyyliin, potilaille annettiin toisessa kädessä infuusiopumpun painonappi ja toiseen käteen napsautus.

Potilaita kehotettiin painamaan painiketta niin usein kuin he katsovat tarpeelliseksi, sillä lääkkeen määrän rajoittamiseksi oli kuuden minuutin lukitusaika, jonka aikana pumppu ei anna lääkkeitä, vaikka potilas yrittää painaa sitä. nappi. Hoitava anestesialääkäri käskettiin vastaamaan potilaan kysymykseen "kuinka usein nappia pitää painaa" vastauksella "kun tunnet olosi rauhoittumattomaksi, ahdistuneeksi, ärtyneeksi, et ole rauhallinen, pelkää leikkausta ja haluat olla rennompi ja rauhallisempi vain painaa nappia". Jos potilas painoi painiketta luvan aikana (6 minuutin lukitusjakson jälkeen), annettiin 2 ml:n infuusio lääkeseosta IV. Muuten potilaalle ei annettu lääkettä.

Tässä ryhmässä potilaat toisaalta saivat napsautuksen, joka painaa sekä pumppua että napsautusta yhdessä, joka kerta, kun hän käytti pumppua yritysten lukumäärän osoittamiseen.

Potilaan vieressä ollut tarkkaileva anestesialääkäri kirjasi sekuntikellolla ajan pumpun käytön alkamisesta ja yritysten lukumäärän, jotka kirjattiin potilaan tekemien napsautusten lukumääräksi, ja siten anestesialääkäri erotti todellisen yrityksen virheestä, joka tehtiin lukitusvälin aikana, joka oli vahvistettu 6 minuutiksi.

PCS-pumpun tilavuus oli 100 ml, tarvittavat annokset 2 ml, lukitusväli 6 minuuttia ja infuusion perusnopeutta ei ollut, se oli täytetty seoksella, jossa oli 10 mg midatsolaamia ja 150 mcg fentanyyliä laimennettuna 0,9 % natriumkloridiliuoksella. jotta saadaan 50 ml:n kokonaistilavuus. ja pitoisuudet 0,2 mg/ml midatsolaamia ja 3 mcg/ml fentanyyliä.

Käytettiin 2 ml:n kysyntäannosta 6 minuutin lukitusajalla. Potilas ei tiennyt sulkujaksosta, ja hoitava anestesialääkäri oli tietoinen lääkitysohjelmasta, joka oli paikalla puuttuakseen haittatapahtumiin.

Anestesialääkäri antoi ohjeet kaupallisesti saatavan PCS-pumpun käyttöön suullisesti leikkauspäivänä ja vahvistui jälleen leikkaussalissa (OR).

Tavoitteena oli sedaation tason II tai III syvyys sedaatioasteikolla, taso I katsottiin ahdistuneeksi ja tarvitsee lisäannoksia, ja yli tason III katsottiin ylisedaation riskiksi.

Molemmissa ryhmissä:

Leikkattava silmä merkittiin ennen paikallispuudutuksen aloittamista. Kokonaistilavuus 8 ml valmistettiin peribulbaariblokkia varten, joka sisälsi seosta, jossa oli 4 ml lidokaiinia 2 %, 4 ml bupivakaiinia 0,5 % ja 75 IU hyaluronidaasia. Anestesialiuos injektoitiin silmän ekstrakonaaliseen osastoon käyttämällä kahta 23 gaugen neulaa, joista 5 ml ruiskutettiin silmän alemman ulomman kolmanneksen ja sisemmän kahden kolmasosan liitoskohtaan ja 3 ml ruiskutettiin superonasaalisesti silmän yläosan alle. lovi. Lohkon onnistumista arvioitiin maapallon pullistuman, silmän liikkeiden katoamisen perusteella ja silmää pehmustettiin 5-10 minuuttia (jaksottaisella painalluksella 5 sekuntia ja painon lievittämiseksi 10 sekuntia) anestesialiuoksen leviämisen tehostamiseksi ja nousun estämiseksi. silmänpaineessa.

Riittävän ja täydellisen lihashalvauksen jälkeen (arvioituna kyvyttömyydestä siirtää silmää kuuteen suuntaan, joka tunnetaan katseena), asiantuntijakirurgi salli kirurgisen toimenpiteen.

Syke, verenpaine, valtimoiden happisaturaatio ja hengitystiheys kirjattiin lähtötasoksi ennen sedaatiota ja 10 minuutin välein.

Potilaiden ja kirurgien tyytyväisyys, sedaation syvyys ja potilaiden ahdistuneisuus arvioitiin.

OR oli varustettu hätävarusteilla ja huumeilla. Mukana oli myös kaikki tarvittavat laitteet yleisanestesiaan muuttamiseen, jos sitä tarvittiin jossain vaiheessa, mukaan lukien (kipulääke, hypnoottinen, lihasrelaksantti, laryngoskooppi, erikokoiset endotrakeaaliputket supraglottinen laite ja hyvin toimiva anestesiakone). Tätä muutosta olisi tarvittu, jos turvallisuuspäätepiste saavutettiin.

Anestesialääkärin toimenpiteen turvallisuuspäätepisteitä olivat valtimoiden desaturaatio < 90 %, yli minuutin ajan, systolinen hypotensio < 90 mmHg tai 20 %:n lasku lähtötasosta, joka jatkui toistettaessa määritys minuutin kuluttua, kyvyttömyys sietää toimenpidettä, liiallinen sedaatio, hengitysteiden tukos ja yleisanestesian tarve, jossa anestesialääkäri puuttuu asiaan.

Toimenpiteen lopussa kirjattiin annetun rauhoittavan lääkkeen kokonaismäärä sekä itseannosteluyritysten määrä ennen kotiutumista OR-osastolta. Potilas siirrettiin toipumishuoneeseen ja laskettiin käyntiin kuluva aika ennen kuin hänet päästettiin turvallisesti osastolle.