Anesthesioloog versus patiëntgecontroleerde sedatie: risico's en voordelen

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd uitgevoerd in het Kasr Al Ainy-ziekenhuis, de operatiekamer voor oogheelkunde, de Universiteit van Caïro, Caïro, Egypte.

Na goedkeuring van de ethische commissie voor onderzoek (goedkeuringsnummer MD-18-2019) en het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming van elke patiënt, 30 patiënten die behoren tot de American Society of Anesthesiologists (ASA) status I, II, veroudering van 40 tot 65 jaar oud , beide geslachten, coöperatieve patiënten die op de hoogte waren van de instructies, die een cataractoperatie onder lokale anesthesie hadden gepland, werden ingeschreven voor deze gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Patiënten met een diagnose van cognitieve stoornissen of psychische stoornissen, overgevoeligheid voor een van de gebruikte geneesmiddelen, met aandoeningen die een contra-indicatie vormen voor lokale anesthesie (bijv. Stollingsstoornissen) werden uitgesloten van het onderzoek.

Bovendien kunnen patiënten met een ernstige longziekte, b.v. (obstructieve slaapapneu), patiënten die de afgelopen maand sedativa hebben gebruikt en patiënten met chronische nier- en hartaandoeningen (bijv. chronisch nierfalen, hartfalen) werden ook uitgesloten van het onderzoek.

Patiënten werden willekeurig ingedeeld in twee gelijke groepen van elk 15 patiënten, de anesthesist-gecontroleerde groep Ga (n=15) en de patiënt-gecontroleerde groep Gp (n=15). Randomisatie gebeurde met behulp van door de computer gegenereerde nummers en de toewijzingsvolgorde van de deelnemers was verborgen in opeenvolgend genummerde verzegelde ondoorzichtige enveloppen.

In de door anesthesist gecontroleerde groep Ga (n=15):

Routinematige preoperatieve beoordeling (juiste anamnese, onderzoek en laboratoriumonderzoeken) werd naar behoefte bij alle patiënten uitgevoerd.

In de preoperatieve voorbereidingskamer werd intraveneuze toegang (20 gauge canule) verkregen, premedicatie werd gegeven in de vorm van (granitryl in een dosis van 10 mcg/kg als anti-emeticum en ranitidine in een dosis van 0,2 mg/kg als antistresszweerprofylaxe , ze werden gedurende 10 minuten verdund met 0,9% natriumchloride-oplossing toegediend), 15 minuten voordat de lokale anesthesie werd toegediend. Vervolgens werden patiënten overgebracht naar de operatiekamer.

In de operatiekamer werden alle patiënten gemonitord met continue pulsoximetrie, elektrocardiogram en niet-invasieve bloeddrukmeting met tussenpozen van 10 minuten (de bloeddrukmanchet werd aangebracht aan de contralaterale zijde van de IV-canule), en zuurstofondersteuning werd gegeven via neuscanule aangebracht nabij de neusgaten met een stroom van 5 liter per minuut.

De intraveneuze sedatie werd gestart vóór de toediening van de lokale anesthesie in de vorm van een bolus van 0,02 mg/kg midazolam en 0,2 mcg/kg fentanyl aan alle patiënten.

Daarna werden naar behoefte verdere doses gegeven via de procedure, afhankelijk van de diepte van de sedatie. De diepte van de sedatie werd met regelmatige tussenpozen (elke 10 minuten) beoordeeld met behulp van de sedatieschaal.

Een diepte van sedatieniveau II of III op de sedatieschaal was het doel, niveau I werd als angstig beschouwd en heeft verdere doses nodig, en meer dan niveau III werd beschouwd als een risico op oversedatie.

Een soluset werd gevuld met een mengsel van 10 mg midazolam en 150 mcg fentanyl verdund met 0,9% natriumchloride-oplossing om een ​​totaal volume van 50 ml te verkrijgen. en een concentratie van 0,2 mg/ml midazolam en 3 mcg/ml fentanyl.

De anesthesioloog nam 2 ml van de soluset en gaf deze aan de patiënt in overeenstemming met de diepte van de sedatie.

In de patiëntgecontroleerde groep Gp (n=15):

Routinematige preoperatieve beoordeling (juiste anamnese, onderzoek en laboratoriumonderzoeken) werd naar behoefte bij alle patiënten uitgevoerd.

In de preoperatieve voorbereidingskamer werd intraveneuze toegang (20 gauge canule) verkregen, premedicatie werd gegeven in de vorm van (granitryl in een dosis van 10 mcg/kg als anti-emeticum en ranitidine in een dosis van 0,2 mg/kg als antistresszweerprofylaxe , ze werden gedurende 10 minuten verdund met 0,9% natriumchloride-oplossing toegediend), 15 minuten voordat de lokale anesthesie werd toegediend. Vervolgens werden patiënten overgebracht naar de operatiekamer.

In de operatiekamer werden alle patiënten gemonitord met continue pulsoximetrie, elektrocardiogram en niet-invasieve bloeddrukmeting met tussenpozen van 10 minuten (de bloeddrukmanchet werd aangebracht aan de contralaterale zijde van de IV-canule), en zuurstofondersteuning werd gegeven via neuscanule aangebracht nabij de neusgaten met een stroom van 5 liter per minuut.

De intraveneuze sedatie werd gestart vóór de toediening van de lokale anesthesie in de vorm van een bolus van 0,02 mg/kg midazolam en 0,2 mcg/kg fentanyl aan alle patiënten.

Patiënten kregen instructies over het gebruik van de PCS-pomp, vervolgens werd de pomp (Accufuser) aangesloten op de infuuscanule, patiënten kregen in de ene hand de drukknop van de infuuspomp en in de andere hand een clicker.

Patiënten kregen de instructie om zo vaak op de knop te drukken als ze daar behoefte aan hadden, aangezien er een uitsluitingsinterval van zes minuten was om de hoeveelheid medicatie te beperken. Tijdens dit interval zal de pomp geen medicijnen toedienen, ongeacht de pogingen van de patiënt om op de knop. De behandelend anesthesioloog kreeg de opdracht om de vraag van de patiënt "hoe vaak moet ik op de knop drukken" te beantwoorden met het antwoord "wanneer u zich niet verdoofd, angstig, prikkelbaar, niet kalm, bang voor de operatie voelt en u meer ontspannen en kalm wilt zijn gewoon druk op de knop". Als de patiënt tijdens de toestemmingstijd op de knop drukte (na het uitsluitingsinterval van 6 minuten), werd een infuus van 2 ml van het geneesmiddelmengsel intraveneus toegediend. Anders werd er geen geneesmiddel aan de patiënt toegediend.

In deze groep kregen patiënten daarentegen een clicker om zowel de pomp als de clicker tegelijk in te drukken, elke keer dat hij/zij de pomp gebruikte om het aantal pogingen aan te geven.

De observerende anesthesioloog die naast de patiënt aanwezig was, registreerde met een stopwatch de tijd vanaf het begin van het gebruik van de pomp en het aantal pogingen dat werd geregistreerd als het aantal klikken dat de patiënt maakte, en zo werd de De anesthesioloog maakte onderscheid tussen een echte poging en een valse poging tijdens het uitsluitingsinterval dat was vastgesteld op 6 minuten.

De PCS-pomp had een volume van 100 ml, doses van 2 ml op aanvraag, een uitsluitingsinterval van 6 minuten en geen basale infusiesnelheid. Hij was gevuld met een mengsel van 10 mg midazolam en 150 mcg fentanyl verdund met 0,9% natriumchloride-oplossing om een ​​totaal volume van 50 ml te voltooien. en een concentratie van 0,2 mg/ml midazolam en 3 mcg/ml fentanyl.

Er werd een dosis op aanvraag van 2 ml met een uitsluitingstijd van 6 minuten gebruikt. De patiënt was niet op de hoogte van de uitsluitingsperiode, de aanwezige anesthesist was op de hoogte van het medicijnregime dat aanwezig moest zijn om in te grijpen bij bijwerkingen.

Instructie over het gebruik van de in de handel verkrijgbare PCS-pomp werd mondeling gegeven door de anesthesioloog op de dag van de operatie en nogmaals bekrachtigd in de operatiekamer (OK).

Een diepte van sedatieniveau II of III op de sedatieschaal was het doel, niveau I werd als angstig beschouwd en heeft verdere doses nodig, en meer dan niveau III werd beschouwd als een risico op oversedatie.

In beide groepen:

Het te opereren oog werd gemarkeerd voordat de plaatselijke verdoving werd gestart. Het totale volume van 8 ml werd bereid voor het peribulbaire blok inclusief een mengsel van 4 ml lidocaïne 2%, 4 ml bupivacaïne 0,5% en 75 IE hyaluronidase. De verdovingsoplossing werd geïnjecteerd in het extraconale compartiment van het oog met behulp van twee naalden van 23 gauge waarbij 5 ml werd geïnjecteerd op de kruising van buitenste eenderde en binnenste tweederde van de onderste orbitale rand en 3 ml werd superonasaal geïnjecteerd onder de superieure orbitaal. inkeping. Het succes van de blokkade werd beoordeeld aan de hand van bolling van de oogbol, verlies van oculaire bewegingen en het oog werd 5 tot 10 minuten opgevuld (met intermitterend drukken gedurende 5 seconden en ontlasten van de druk gedurende 10 seconden) om de verspreiding van de verdovingsoplossing te verbeteren en stijging te voorkomen bij de intraoculaire druk.

Na adequate en volledige spierverlamming (beoordeeld door het onvermogen om het oog in 6 richtingen te bewegen, bekend als blik), werd de chirurgische ingreep toegestaan ​​door een deskundige chirurg.

Hartslag, bloeddruk, arteriële zuurstofverzadiging en ademhalingsfrequentie werden geregistreerd als basislijn vóór sedatie en met tussenpozen van 10 minuten.

De tevredenheid van patiënten en chirurgen, de diepte van de sedatie en de angst van de patiënten werden beoordeeld.

De OK was uitgerust met noodapparatuur en medicijnen. Alle apparatuur die nodig was voor de transformatie naar algemene anesthesie, indien nodig, was ook aanwezig, waaronder (pijnstiller, hypnoticum, spierverslapper, laryngoscoop, verschillende endotracheale buismaten, een supraglottisch apparaat en een goed functionerend anesthesieapparaat). Deze transformatie zou nodig zijn geweest als er een veiligheidseindpunt was bereikt.

Veiligheidseindpunten voor anesthesistinterventie waren onder meer arteriële desaturatie < 90%, gedurende meer dan één minuut, hypotensie < 90 mmHg systolisch of 20% afname ten opzichte van de uitgangswaarde die aanhield bij herhaling van de bepaling een minuut later, onvermogen om de procedure te verdragen, oversedatie, luchtwegobstructie en de behoefte aan algemene anesthesie waarbij de anesthesist zal ingrijpen.

Aan het einde van de procedure werd de totale hoeveelheid toegediend kalmerend middel geregistreerd, evenals het aantal pogingen tot zelftoediening vóór ontslag uit de OK. De patiënt werd overgebracht naar de verkoeverkamer en de tijd tot ambulatie werd berekend, voordat hij veilig naar de afdeling werd ontslagen.