Sedación controlada por el anestesista versus controlada por el paciente: riesgos y beneficios

Este ensayo controlado aleatorizado se llevó a cabo en el quirófano de cirugías oftalmológicas del Hospital Kasr Al Ainy de la Universidad de El Cairo, El Cairo, Egipto.

Después de la aprobación del comité de ética en investigación (aprobación número MD-18-2019) y obtener el consentimiento informado por escrito de cada paciente, 30 pacientes pertenecientes a la sociedad americana de anestesiólogos (ASA) estado I, II, con edades comprendidas entre 40 y 65 años. , ambos sexos, pacientes cooperativos conscientes de las instrucciones, programados para cirugía de cataratas bajo anestesia local se inscribieron en este ensayo controlado aleatorio.

Sin embargo, los pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo o trastorno mental, hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos utilizados, que tengan cualquier condición que contraindique la anestesia local (p. trastornos de la coagulación) fueron excluidos del estudio.

Además, los pacientes que tienen una enfermedad pulmonar grave, p. (apnea obstructiva del sueño), pacientes que usaron medicamentos sedantes en el mes anterior y pacientes con trastornos renales y cardíacos crónicos (p. insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca) también fueron excluidos del estudio.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos iguales de 15 pacientes cada uno, el grupo controlado por el anestesista Ga (n=15) y el grupo controlado por el paciente Gp (n=15). La asignación al azar se realizó mediante números generados por computadora y la secuencia de asignación de los participantes se ocultó en sobres opacos sellados numerados secuencialmente.

En el grupo controlado por anestesista Ga (n=15):

Se realizó una evaluación preoperatoria de rutina (toma de antecedentes, examen e investigaciones de laboratorio adecuados) a todos los pacientes según fuera necesario.

En la sala de preparación preoperatoria se obtuvo acceso intravenoso (cánula calibre 20), se administraron premedicaciones en forma de (Granitryl a dosis de 10 mcg/kg como antiemético y ranitidina a dosis de 0,2 mg/kg como profilaxis de úlceras antiestrés , se administraron diluidos con solución de cloruro de sodio al 0,9% durante 10 minutos), 15 minutos antes de aplicar la anestesia local. Luego los pacientes fueron trasladados al quirófano.

En el quirófano, todos los pacientes fueron monitoreados con pulsioximetría continua, electrocardiograma y presión arterial no invasiva medida en intervalos de 10 minutos (el manguito de presión arterial se aplicó en el lado contralateral de la cánula IV), y el soporte de oxígeno se administró a través de cánula nasal aplicada cerca de las fosas nasales a un flujo de 5 litros por minuto.

La sedación intravenosa se inició antes de la administración de la anestesia local en forma de bolo de 0,02 mg/kg de midazolam y 0,2 mcg/kg de fentanilo a todos los pacientes.

Luego se administraron dosis adicionales según fue necesario durante el procedimiento de acuerdo con la profundidad de la sedación. La profundidad de la sedación se evaluó a intervalos regulares (cada 10 minutos) utilizando la escala de sedación.

Se buscó una profundidad de sedación de nivel II o III en la escala de sedación, el nivel I se consideró ansioso y necesita más dosis, y más del nivel III se consideró un riesgo de sobresedación.

Se llenó un soluset con una mezcla de 10 mg de midazolam y 150 mcg de fentanilo diluidos con una solución de cloruro de sodio al 0,9 % para completar un volumen total de 50 ml. y una concentración de 0,2 mg/ml de midazolam y 3 mcg/ml de fentanilo.

El anestesista extrajo 2 ml del soluset y se los dio al paciente según la profundidad de la sedación.

En el grupo controlado por pacientes Gp (n=15):

Se realizó una evaluación preoperatoria de rutina (toma de antecedentes, examen e investigaciones de laboratorio adecuados) a todos los pacientes según fuera necesario.

En la sala de preparación preoperatoria se obtuvo acceso intravenoso (cánula calibre 20), se administraron premedicaciones en forma de (Granitryl a dosis de 10 mcg/kg como antiemético y ranitidina a dosis de 0,2 mg/kg como profilaxis de úlceras antiestrés , se administraron diluidos con solución de cloruro de sodio al 0,9% durante 10 minutos), 15 minutos antes de aplicar la anestesia local. Luego los pacientes fueron trasladados al quirófano.

En el quirófano, todos los pacientes fueron monitoreados con pulsioximetría continua, electrocardiograma y presión arterial no invasiva medida en intervalos de 10 minutos (el manguito de presión arterial se aplicó en el lado contralateral de la cánula IV), y el soporte de oxígeno se administró a través de cánula nasal aplicada cerca de las fosas nasales a un flujo de 5 litros por minuto.

La sedación intravenosa se inició antes de la administración de la anestesia local en forma de bolo de 0,02 mg/kg de midazolam y 0,2 mcg/kg de fentanilo a todos los pacientes.

Se instruyó a los pacientes sobre cómo usar la bomba PCS, luego se conectó la bomba (Accufuser) a la cánula IV, se les dio a los pacientes el botón de presión de la bomba de infusión en una mano y un clicker en la otra mano.

Se indicó a los pacientes que presionaran el botón tantas veces como sintieran la necesidad de hacerlo, ya que había un intervalo de bloqueo de seis minutos para limitar la cantidad de medicamento; durante este intervalo, la bomba no administrará medicamentos independientemente de los intentos del paciente de presionarlo. el botón. Se instruyó al anestesista asistente para que respondiera a la pregunta del paciente "¿con qué frecuencia debo presionar el botón" con la respuesta "cuando se sienta sin sedación, ansioso, irritable, sin calma, con miedo a la operación y desee estar más relajado y tranquilo simplemente presiona el botón". Si el paciente presionó el botón durante el tiempo de permiso (después del intervalo de bloqueo de 6 min), se administró una infusión de 2 ml de la mezcla de medicamentos por vía IV. De lo contrario, no se administró ningún fármaco al paciente.

En este grupo, los pacientes recibieron un clicker, por otro lado, para presionar tanto la bomba como el clicker juntos, cada vez que usaba la bomba para indicar el número de intentos.

El anestesista observador presente al lado del paciente usó un cronómetro para registrar el tiempo desde el inicio del uso de la bomba, y el número de intentos que fueron registrados como el número de clics realizados por el paciente, y así el el anestesista diferenció un intento verdadero de uno falso realizado durante el intervalo de bloqueo que se fijó en 6 minutos.

La bomba PCS era de 100 ml de volumen, dosis a demanda de 2 ml, intervalo de bloqueo de 6 minutos y sin tasa de infusión basal, se llenó con una mezcla de 10 mg de midazolam y 150 mcg de fentanilo diluidos con solución de cloruro de sodio al 0,9 %. para completar un volumen total de 50 ml. y una concentración de 0,2 mg/ml de midazolam y 3 mcg/ml de fentanilo.

Se utilizó una dosis a demanda de 2 ml con un tiempo de bloqueo de 6 minutos. El paciente desconocía el período de bloqueo, el anestesista asistente conocía el régimen de medicamentos para estar presente para intervenir en caso de eventos adversos.

El anestesista dio instrucciones verbales sobre el uso de la bomba PCS comercialmente disponible el día de la cirugía y las reforzó nuevamente en la sala de operaciones (OR).

Se buscó una profundidad de sedación de nivel II o III en la escala de sedación, el nivel I se consideró ansioso y necesita más dosis, y más del nivel III se consideró un riesgo de sobresedación.

En ambos grupos:

Se marcó el ojo a operar antes de iniciar la anestesia local. Se preparó el volumen total de 8 ml para el bloqueo peribulbar incluyendo una mezcla de 4 ml de lidocaína al 2%, 4 ml de bupivacaína al 0,5% y 75 UI de hialuronidasa. La solución anestésica se inyectó en el compartimento extraconal del ojo con dos agujas de calibre 23, se inyectaron 5 ml en la unión del tercio externo y los dos tercios internos del borde orbitario inferior y 3 ml se inyectaron superonasalmente debajo del orbital superior. muesca. El éxito del bloqueo se evaluó por la protuberancia del globo ocular, la pérdida de los movimientos oculares y el ojo se acolchó durante 5 a 10 minutos (con presión intermitente durante 5 segundos y alivio de la presión durante 10 segundos) para mejorar la difusión de la solución anestésica y evitar un aumento. en la presión intraocular.

Después de una parálisis muscular adecuada y completa (evaluada por la incapacidad de mover el ojo en 6 direcciones conocida como mirada), un cirujano experto permitió el procedimiento quirúrgico.

La frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno arterial y la frecuencia respiratoria se registraron como referencia antes de la sedación y en intervalos de 10 minutos.

Se evaluó la satisfacción de pacientes y cirujanos, la profundidad de la sedación y la ansiedad de los pacientes.

El quirófano estaba dotado de material de emergencia y fármacos. También estuvo presente todo el equipo necesario para la transformación a anestesia general si fuera necesario en algún momento (analgésico, hipnótico, relajante muscular, laringoscopio, diferentes tamaños de tubos endotraqueales, un dispositivo supraglótico y una máquina de anestesia en buen funcionamiento). Esta transformación habría sido necesaria si se alcanzara un punto final de seguridad.

Los criterios de valoración de seguridad para la intervención del anestesista incluyeron desaturación arterial < 90 %, durante más de un minuto, hipotensión sistólica < 90 mmHg o una disminución del 20 % desde el valor inicial persistente al repetir la determinación un minuto después, incapacidad para tolerar el procedimiento, sobresedación, obstrucción de las vías respiratorias y la necesidad de anestesia general donde intervendrá el anestesista.

Al final del procedimiento se registró la cantidad total de sedante administrado, así como el número de intentos de autoadministración antes del alta de quirófano. El paciente fue trasladado a la sala de recuperación y se calculó el tiempo de deambulación, antes de ser dado de alta a la sala de forma segura.