Anæstesilægekontrolleret versus patientkontrolleret sedation: risici og fordele

Dette randomiserede kontrollerede forsøg blev udført på Kasr Al Ainy Hospital, Ophthalmology Surgeries operation theatre, Cairo University, Cairo, Egypt.

Efter godkendelse af den forskningsetiske komité (godkendelsesnummer MD-18-2019) og indhentning af skriftligt informeret samtykke fra hver patient, 30 patienter, der tilhører American Society of anesthesiologists (ASA) status I, II, i alderen fra 40 til 65 år. , begge køn, samarbejdsvillige patienter med kendskab til instruktionerne, planlagt til grå stæroperation under lokalbedøvelse, blev tilmeldt dette randomiserede kontrollerede forsøg.

Patienter med en diagnose kognitiv svækkelse eller mental lidelse, overfølsomhed over for nogen af ​​de anvendte lægemidler, som har nogen tilstande, der kontraindikerer lokalbedøvelse (f.eks. Koagulationsforstyrrelser) blev udelukket fra undersøgelsen.

Endvidere kan patienter med svær lungesygdom, f.eks. (obstruktiv søvnapnø), patienter, der har brugt beroligende medicin inden for den foregående måned, og patienter med kronisk nyre- og hjertesygdom (f.eks. kronisk nyresvigt, hjertesvigt) blev også udelukket fra undersøgelsen.

Patienterne blev tilfældigt fordelt i to lige store grupper på hver 15 patienter, den anæstesilægekontrollerede gruppe Ga (n=15) og den patientkontrollerede gruppe Gp (n=15). Randomisering blev udført ved hjælp af computergenererede numre, og deltagernes tildelingssekvens blev skjult i sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige konvolutter.

I den anæstesilægekontrollerede gruppe Ga (n=15):

Rutinemæssig præoperativ vurdering (korrekt historieoptagelse, undersøgelse og laboratorieundersøgelser) blev udført for alle patienter efter behov.

I det præoperative forberedelsesrum blev der opnået intravenøs adgang (20 gauge kanyle), præmedicinering blev givet i form af (Granitryl i en dosis på 10 mcg/kg som antiemetikum og ranitidin i en dosis på 0,2 mg/kg som antistress ulcusprofylakse , blev de givet fortyndet med 0,9% natriumchloridopløsning i løbet af 10 minutter), 15 minutter før de gav lokalbedøvelsen. Derefter blev patienterne overført til operationsstuen.

På operationsstuen blev alle patienter overvåget med kontinuerlig pulsoximetri, elektrokardiogram og ikke-invasivt blodtryk målt med 10 minutters interval (blodtryksmanchetten blev anbragt på den kontralaterale side af IV-kanylen), og iltstøtte blev givet gennem næsekanyle påført nær næseborene med et flow på 5 liter pr. minut.

IV-sedationen blev startet før administrationen af ​​lokalbedøvelsen i form af en bolus på 0,02 mg/kg midazolam og 0,2 mcg/kg fentanyl til alle patienter.

Derefter blev yderligere doser givet efter behov gennem proceduren i henhold til sedationsdybden. Sedationsdybden blev vurderet med regelmæssige intervaller (hvert 10. minut) ved hjælp af sedationsskalaen.

En dybde af sedationsniveau II eller III på sedationsskalaen blev målrettet, niveau I blev anset for angst og behov for yderligere doser, og mere end niveau III blev betragtet som en risiko for oversedation.

En soluset blev fyldt med en blanding af 10 mg midazolam og 150 mcg fentanyl fortyndet med 0,9 % natriumchloridopløsning for at fuldende et samlet volumen på 50 ml. og en koncentration på 0,2 mg/ml midazolam og 3 mcg/ml fentanyl.

Anæstesilægen trak 2 ml ud af soluset og gav dem til patienten i henhold til sedationsdybden.

I den patientkontrollerede gruppe Gp (n=15):

Rutinemæssig præoperativ vurdering (korrekt historieoptagelse, undersøgelse og laboratorieundersøgelser) blev udført for alle patienter efter behov.

I det præoperative forberedelsesrum blev der opnået intravenøs adgang (20 gauge kanyle), præmedicinering blev givet i form af (Granitryl i en dosis på 10 mcg/kg som antiemetikum og ranitidin i en dosis på 0,2 mg/kg som antistress ulcusprofylakse , blev de givet fortyndet med 0,9% natriumchloridopløsning i løbet af 10 minutter), 15 minutter før de gav lokalbedøvelsen. Derefter blev patienterne overført til operationsstuen.

På operationsstuen blev alle patienter overvåget med kontinuerlig pulsoximetri, elektrokardiogram og ikke-invasivt blodtryk målt med 10 minutters interval (blodtryksmanchetten blev anbragt på den kontralaterale side af IV-kanylen), og iltstøtte blev givet gennem næsekanyle påført nær næseborene med et flow på 5 liter pr. minut.

IV-sedationen blev startet før administrationen af ​​lokalbedøvelsen i form af en bolus på 0,02 mg/kg midazolam og 0,2 mcg/kg fentanyl til alle patienter.

Patienterne blev instrueret i, hvordan de skulle bruge PCS-pumpen, derefter blev pumpen (Accufuser) tilsluttet IV-kanylen, patienterne fik trykknappen på infusionspumpen i den ene hånd og en klikker i den anden hånd.

Patienterne blev bedt om at trykke på knappen så ofte som de føler behov for det, da der var et lockout-interval på seks minutter for at begrænse mængden af ​​medicin, i dette interval vil pumpen ikke levere medicin uanset patientens forsøg på at trykke knappen. Den tilstedeværende anæstesilæge blev instrueret i at svare på patientens spørgsmål "hvor ofte skal jeg trykke på knappen" med svaret "når du føler dig ubesøvet, angst, irritabel, ikke rolig, bange for operationen og du ønsker at være mere afslappet og rolig bare tryk på knappen". Hvis patienten trykkede på knappen under tilladelsestiden (efter 6 minutters lock-out-intervallet), blev en 2 ml infusion af lægemiddelblandingen administreret IV, ellers blev intet lægemiddel administreret til patienten.

I denne gruppe fik patienterne derimod en klikker til at trykke på både pumpe og klikker sammen, hver gang han/hun brugte pumpen til at angive antallet af forsøg.

Den observerende anæstesilæge, der var til stede ved siden af ​​patienten, brugte et stopur til at registrere tiden fra starten af ​​brugen af ​​pumpen, og antallet af forsøg, der blev registreret som antallet af de klik, patienten havde udført, og så på den måde anæstesilæge skelnede mellem et sandt forsøg fra et falsk forsøg under lockout-intervallet, der var fastsat til 6 minutter.

PCS-pumpen havde 100 ml volumen, 2 ml behovsdoser, 6 minutters lockout-interval og uden basal infusionshastighed, den var fyldt med en blanding af 10 mg midazolam og 150 mcg fentanyl fortyndet med 0,9 % natriumchloridopløsning for at fuldføre et samlet volumen på 50 ml. og en koncentration på 0,2 mg/ml midazolam og 3 mcg/ml fentanyl.

En behovsdosis på 2 ml med 6 minutters lockout-tid blev brugt. Patienten var uvidende om lockoutperioden, den tilstedeværende anæstesilæge var klar over, at lægemiddelregimet skulle være til stede for at gribe ind over for uønskede hændelser.

Instruktion om brug af kommercielt tilgængelig PCS-pumpe blev givet mundtligt af anæstesilægen på operationsdagen og forstærket igen på operationsstuen (OR).

En dybde af sedationsniveau II eller III på sedationsskalaen blev målrettet, niveau I blev anset for angst og behov for yderligere doser, og mere end niveau III blev betragtet som en risiko for oversedation.

I begge grupper:

Øjet, der skulle opereres, blev markeret inden start af lokalbedøvelsen. Det totale volumen på 8 ml blev forberedt til den peribulbare blok, herunder en blanding af 4 ml lidocain 2 %, 4 ml bupivacain 0,5 % og 75 IE hyaluronidase. Bedøvelsesopløsningen blev injiceret i øjets ekstrakonale rum ved hjælp af to 23 gauge nåle, hvor 5 ml blev injiceret ved krydset mellem den ydre tredjedel og den indre to tredjedele af den nedre orbitale kant, og 3 ml blev injiceret superonasalt under den superior orbital hak. Blokkens succes blev vurderet ved globebule, tab af øjenbevægelser, og øjet blev polstret i 5 til 10 minutter (med intermitterende tryk i 5 sekunder og aflastning af pressen i 10 sekunder) for at øge spredningen af ​​anæstesiopløsningen og forhindre en stigning i det intraokulære tryk.

Efter tilstrækkelig og fuldstændig muskellammelse (vurderet ved manglende evne til at bevæge øjet i 6 retninger kendt som et blik), blev den kirurgiske procedure tilladt af en ekspert kirurg.

Hjertefrekvens, blodtryk, arteriel iltmætning og respirationsfrekvens blev registreret som en baseline før sedation og med 10 minutters intervaller.

Patienters og kirurgers tilfredshed, dybde af sedation og patienters angst blev vurderet.

Operationsstuen var udstyret med nødudstyr og stoffer. Alt det nødvendige udstyr til transformation til generel anæstesi, hvis nødvendigt på et hvilket som helst tidspunkt, var også til stede, inklusive (analgetikum, hypnotisk, muskelafslappende middel, laryngoskop, forskellige endotracheale rørstørrelser, et supraglottisk apparat og en velfungerende anæstesimaskine). Denne transformation ville have været nødvendig, hvis et sikkerhedsendepunkt blev nået.

Sikkerhedsendepunkter for anæstesilægeintervention inkluderede arteriel desaturation < 90 %, i mere end et minut, hypotension < 90 mmHg systolisk eller 20 % fald fra baseline vedvarende ved gentagen bestemmelse et minut senere, manglende evne til at tolerere proceduren, oversedation, luftvejsobstruktion og behov for generel anæstesi, hvor anæstesilægen vil gribe ind.

Ved afslutningen af ​​proceduren blev den samlede mængde af indgivet beroligende medicin registreret, såvel som antallet af forsøg på selvadministration blev registreret før udskrivelse fra operationsstuen. Patienten blev overført til opvågningsstuen, og tiden til ambulation blev beregnet, inden han blev udskrevet sikkert til afdelingen.