Anästhesistenkontrollierte versus patientenkontrollierte Sedierung: Risiken und Vorteile

Diese randomisierte kontrollierte Studie wurde im Kasr Al Ainy Hospital, Operationssaal für Augenheilkunde, Universität Kairo, Kairo, Ägypten, durchgeführt.

Nach der Genehmigung durch die Forschungsethikkommission (Genehmigungsnummer MD-18-2019) und der Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung jedes Patienten wurden 30 Patienten mit Status I und II der American Society of Anaesthesiologists (ASA) im Alter von 40 bis 65 Jahren ausgewählt Für diese randomisierte kontrollierte Studie wurden kooperative Patienten beiderlei Geschlechts, die sich der Anweisungen bewusst waren und für eine Kataraktoperation unter örtlicher Betäubung vorgesehen waren, aufgenommen.

Patienten mit der Diagnose einer kognitiven Beeinträchtigung oder einer psychischen Störung, einer Überempfindlichkeit gegen eines der verwendeten Arzneimittel oder einer Erkrankung, die eine Lokalanästhesie kontraindiziert (z. B. Gerinnungsstörungen) wurden von der Studie ausgeschlossen.

Darüber hinaus können Patienten mit schweren Lungenerkrankungen, z.B. (obstruktive Schlafapnoe), Patienten, die im Vormonat sedierende Medikamente eingenommen haben, und Patienten mit chronischer Nieren- und Herzerkrankung (z. B. chronisches Nierenversagen, Herzinsuffizienz) wurden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen.

Die Patienten wurden zufällig in zwei gleiche Gruppen zu je 15 Patienten eingeteilt, die vom Anästhesisten kontrollierte Gruppe Ga (n=15) und die vom Patienten kontrollierte Gruppe Gp (n=15). Die Randomisierung erfolgte anhand computergenerierter Zahlen und die Zuordnungsreihenfolge der Teilnehmer wurde in fortlaufend nummerierten, versiegelten, undurchsichtigen Umschlägen verborgen.

In der vom Anästhesisten kontrollierten Gruppe Ga (n=15):

Bei allen Patienten wurde nach Bedarf eine routinemäßige präoperative Beurteilung (richtige Anamnese, Untersuchung und Laboruntersuchungen) durchgeführt.

Im präoperativen Vorbereitungsraum wurde ein intravenöser Zugang (20-Gauge-Kanüle) hergestellt und Prämedikationen in Form von Granitryl in einer Dosis von 10 µg/kg als Antiemetikum und Ranitidin in einer Dosis von 0,2 mg/kg als Antistress-Geschwürprophylaxe verabreicht 15 Minuten vor der Lokalanästhesie wurde ihnen 10 Minuten lang verdünnte 0,9 %ige Natriumchloridlösung verabreicht. Anschließend wurden die Patienten in den Operationssaal verlegt.

Im Operationssaal wurden alle Patienten mit kontinuierlicher Pulsoximetrie, Elektrokardiogramm und nicht-invasiver Blutdruckmessung in 10-Minuten-Intervallen überwacht (die Blutdruckmanschette wurde auf der kontralateralen Seite der IV-Kanüle angelegt) und es wurde Sauerstoffunterstützung verabreicht Nasenkanüle, die in der Nähe der Nasenlöcher mit einem Durchfluss von 5 Litern pro Minute angebracht wird.

Die intravenöse Sedierung wurde vor der Verabreichung der Lokalanästhesie in Form eines Bolus von 0,02 mg/kg Midazolam und 0,2 µg/kg Fentanyl an alle Patienten begonnen.

Anschließend wurden bei Bedarf weitere Dosen entsprechend der Sedierungstiefe verabreicht. Die Sedierungstiefe wurde in regelmäßigen Abständen (alle 10 Minuten) anhand der Sedierungsskala beurteilt.

Angestrebt wurde eine Sedierungstiefe der Stufe II oder III auf der Sedierungsskala, Stufe I galt als ängstlich und erfordert weitere Dosen und bei mehr als Stufe III wurde das Risiko einer Übersedierung gewertet.

Ein Soluset wurde mit einer Mischung aus 10 mg Midazolam und 150 µg Fentanyl, verdünnt mit 0,9 %iger Natriumchloridlösung, auf ein Gesamtvolumen von 50 ml gefüllt. und eine Konzentration von 0,2 mg/ml Midazolam und 3 µg/ml Fentanyl.

Der Anästhesist entnahm dem Soluset 2 ml und gab es dem Patienten entsprechend der Sedierungstiefe.

In der patientenkontrollierten Gruppe Gp (n=15):

Bei allen Patienten wurde nach Bedarf eine routinemäßige präoperative Beurteilung (richtige Anamnese, Untersuchung und Laboruntersuchungen) durchgeführt.

Im präoperativen Vorbereitungsraum wurde ein intravenöser Zugang (20-Gauge-Kanüle) hergestellt und Prämedikationen in Form von Granitryl in einer Dosis von 10 µg/kg als Antiemetikum und Ranitidin in einer Dosis von 0,2 mg/kg als Antistress-Geschwürprophylaxe verabreicht 15 Minuten vor der Lokalanästhesie wurde ihnen 10 Minuten lang verdünnte 0,9 %ige Natriumchloridlösung verabreicht. Anschließend wurden die Patienten in den Operationssaal verlegt.

Im Operationssaal wurden alle Patienten mit kontinuierlicher Pulsoximetrie, Elektrokardiogramm und nicht-invasiver Blutdruckmessung in 10-Minuten-Intervallen überwacht (die Blutdruckmanschette wurde auf der kontralateralen Seite der IV-Kanüle angelegt) und es wurde Sauerstoffunterstützung verabreicht Nasenkanüle, die in der Nähe der Nasenlöcher mit einem Durchfluss von 5 Litern pro Minute angebracht wird.

Die intravenöse Sedierung wurde vor der Verabreichung der Lokalanästhesie in Form eines Bolus von 0,02 mg/kg Midazolam und 0,2 µg/kg Fentanyl an alle Patienten begonnen.

Die Patienten wurden in die Verwendung der PCS-Pumpe eingewiesen, dann wurde die Pumpe (Accufuser) an die IV-Kanüle angeschlossen, den Patienten wurde der Druckknopf der Infusionspumpe in eine Hand und ein Klicker in die andere Hand gegeben.

Die Patienten wurden angewiesen, den Knopf so oft zu drücken, wie sie es für nötig hielten, da es ein Sperrintervall von sechs Minuten gab, um die Medikamentenmenge zu begrenzen. Während dieses Intervalls gibt die Pumpe unabhängig von den Druckversuchen des Patienten keine Medikamente ab die Taste. Der behandelnde Anästhesist wurde angewiesen, auf die Frage des Patienten „Wie oft soll ich den Knopf drücken“ mit der Antwort zu antworten: „Wenn Sie sich nicht sediert, ängstlich, gereizt, nicht ruhig fühlen, Angst vor der Operation haben und einfach entspannter und ruhiger sein möchten.“ Drücken Sie den Knopf". Wenn der Patient während der Erlaubniszeit (nach dem 6-minütigen Sperrintervall) den Knopf drückte, wurde eine 2-ml-Infusion der Arzneimittelmischung intravenös verabreicht. Andernfalls wurde dem Patienten kein Arzneimittel verabreicht.

In dieser Gruppe erhielten die Patienten hingegen einen Clicker, mit dem sie bei jedem Gebrauch der Pumpe gleichzeitig auf die Pumpe und den Clicker drücken konnten, um die Anzahl der Versuche anzuzeigen.

Der neben dem Patienten anwesende beobachtende Anästhesist zeichnete mit einer Stoppuhr die Zeit seit Beginn der Verwendung der Pumpe sowie die Anzahl der Versuche auf, die als Anzahl der vom Patienten ausgeführten Klicks aufgezeichnet wurden, und so auf diese Weise Der Anästhesist unterschied einen echten Versuch von einem falschen Versuch, der während des auf 6 Minuten festgelegten Sperrintervalls durchgeführt wurde.

Die PCS-Pumpe hatte ein Volumen von 100 ml, 2 ml Bedarfsdosen, ein Sperrintervall von 6 Minuten und keine Basalinfusionsrate. Sie war mit einer Mischung aus 10 mg Midazolam und 150 µg Fentanyl, verdünnt mit 0,9 %iger Natriumchloridlösung, gefüllt um ein Gesamtvolumen von 50 ml zu vervollständigen. und eine Konzentration von 0,2 mg/ml Midazolam und 3 µg/ml Fentanyl.

Es wurde eine Bedarfsdosis von 2 ml mit einer Sperrzeit von 6 Minuten verwendet. Der Patient war sich der Sperrfrist nicht bewusst, der behandelnde Anästhesist war sich des Medikamentenplans bewusst, der vorhanden sein musste, um bei unerwünschten Ereignissen einzugreifen.

Die Einweisung in die Verwendung der kommerziell erhältlichen PCS-Pumpe erfolgte mündlich durch den Anästhesisten am Tag der Operation und wurde im Operationssaal (OP) noch einmal vertieft.

Angestrebt wurde eine Sedierungstiefe der Stufe II oder III auf der Sedierungsskala, Stufe I galt als ängstlich und erfordert weitere Dosen und bei mehr als Stufe III wurde das Risiko einer Übersedierung gewertet.

In beiden Gruppen:

Das zu operierende Auge wurde vor Beginn der Lokalanästhesie markiert. Für den peribulbären Block wurde ein Gesamtvolumen von 8 ml vorbereitet, einschließlich einer Mischung aus 4 ml Lidocain 2 %, 4 ml Bupivacain 0,5 % und 75 IE Hyaluronidase. Die Anästhesielösung wurde mit zwei 23-Gauge-Nadeln in den extrakonalen Bereich des Auges injiziert, wobei 5 ml an der Verbindungsstelle zwischen dem äußeren Drittel und den inneren zwei Dritteln des unteren Augenhöhlenrandes injiziert wurden und 3 ml superonasal unter die obere Augenhöhle injiziert wurden Einkerbung. Der Erfolg der Blockade wurde anhand der Augapfelwölbung und des Verlusts der Augenbewegungen beurteilt und das Auge wurde 5 bis 10 Minuten lang gepolstert (mit intermittierendem Drücken für 5 Sekunden und Entlasten des Drucks für 10 Sekunden), um die Ausbreitung der Anästhesielösung zu verbessern und ein Ansteigen zu verhindern im Augeninnendruck.

Nach ausreichender und vollständiger Muskelparalyse (gemessen an der Unfähigkeit, das Auge in sechs als Blickrichtung bezeichnete Richtungen zu bewegen) wurde der chirurgische Eingriff von einem erfahrenen Chirurgen genehmigt.

Herzfrequenz, Blutdruck, arterielle Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz wurden als Basiswerte vor der Sedierung und in 10-Minuten-Intervallen aufgezeichnet.

Bewertet wurden die Zufriedenheit der Patienten und Chirurgen, die Tiefe der Sedierung und die Angst der Patienten.

Der OP war mit Notfallausrüstung und Medikamenten ausgestattet. Sämtliche für die Umstellung auf Vollnarkose erforderliche Ausrüstung war ebenfalls vorhanden, einschließlich (Analgetikum, Hypnotikum, Muskelrelaxans, Laryngoskop, verschiedene Endotrachealtubengrößen, ein supraglottisches Gerät und ein gut funktionierendes Anästhesiegerät). Diese Transformation wäre erforderlich gewesen, wenn ein Sicherheitsendpunkt erreicht worden wäre.

Zu den Sicherheitsendpunkten für die Intervention durch einen Anästhesisten gehörten eine arterielle Entsättigung < 90 % für mehr als eine Minute, eine Hypotonie < 90 mmHg systolisch oder ein Rückgang um 20 % gegenüber dem Ausgangswert, der bei Wiederholung der Bestimmung eine Minute später bestehen blieb, Unverträglichkeit des Eingriffs, Übersedierung, Atemwegsobstruktion usw Notwendigkeit einer Vollnarkose, bei der der Anästhesist eingreift.

Am Ende des Eingriffs wurde die Gesamtmenge des verabreichten Sedierungsmittels sowie die Anzahl der Selbstverabreichungsversuche vor der Entlassung aus dem OP aufgezeichnet. Der Patient wurde in den Aufwachraum verlegt und die Zeit bis zur Gehfähigkeit berechnet, bevor er sicher auf die Station entlassen wurde.