Sedação controlada pelo anestesista versus controlada pelo paciente: riscos e benefícios

Este estudo controlado randomizado foi realizado no Hospital Kasr Al Ainy, centro cirúrgico de cirurgias oftalmológicas, Universidade do Cairo, Cairo, Egito.

Após a aprovação do comitê de ética em pesquisa (número de aprovação MD-18-2019) e obtenção do consentimento informado por escrito de todos os pacientes, 30 pacientes pertencentes à sociedade americana de anestesiologistas (ASA) status I, II, com idades entre 40 e 65 anos , ambos os sexos, pacientes cooperativos cientes das instruções, agendados para cirurgia de catarata sob anestesia local foram incluídos neste estudo controlado randomizado.

No entanto, pacientes com diagnóstico de comprometimento cognitivo ou transtorno mental, hipersensibilidade a qualquer um dos medicamentos usados, com quaisquer condições que contraindicam a anestesia local (por exemplo, Distúrbios da coagulação) foram excluídos do estudo.

Além disso, pacientes com doença pulmonar grave, e. (apneia obstrutiva do sono), pacientes em uso de medicamentos sedativos no mês anterior e pacientes com doença renal e cardíaca crônica (por exemplo, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca) também foram excluídos do estudo.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos iguais de 15 pacientes cada, o grupo controlado pelo anestesista Ga (n=15) e o grupo controlado pelo paciente Gp (n=15). A randomização foi feita usando números gerados por computador e a sequência de alocação dos participantes foi ocultada em envelopes opacos selados numerados sequencialmente.

No grupo controlado pelo anestesista Ga (n=15):

A avaliação pré-operatória de rotina (anamnese adequada, exames e investigações laboratoriais) foi realizada em todos os pacientes, conforme necessário.

Na sala de preparo pré-operatório, foi obtido acesso intravenoso (cânula de calibre 20), foram administrados pré-medicamentos na forma de (Granitryl na dose de 10 mcg/kg como antiemético e ranitidina na dose de 0,2 mg/kg como antiestresse na profilaxia da úlcera , foram administrados diluídos com solução de cloreto de sódio a 0,9% durante 10 minutos), 15 minutos antes da administração da anestesia local. Em seguida, os pacientes foram transferidos para a sala de cirurgia.

Na sala de cirurgia, todos os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso contínua, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva aferida em intervalos de 10 minutos (o manguito de pressão arterial foi aplicado no lado contralateral da cânula IV) e o suporte de oxigênio foi fornecido por meio de cânula nasal aplicada próximo às narinas com vazão de 5 litros por minuto.

A sedação IV foi iniciada antes da administração da anestesia local em bolus de 0,02 mg/kg de midazolam e 0,2 mcg/kg de fentanil para todos os pacientes.

Em seguida, novas doses foram administradas conforme necessário durante o procedimento de acordo com a profundidade da sedação. A profundidade da sedação foi avaliada em intervalos regulares (a cada 10 minutos) por meio da escala de sedação.

Uma profundidade de nível de sedação II ou III na escala de sedação foi almejada, o nível I foi considerado ansioso e precisa de doses adicionais e mais do que o nível III foi considerado um risco de sedação excessiva.

Um soluset foi preenchido com uma mistura de 10 mg de midazolam e 150 mcg de fentanil diluído com solução de cloreto de sódio a 0,9% para completar um volume total de 50 ml. e uma concentração de 0,2 mg/ml de midazolam e 3 mcg/ml de fentanil.

O anestesista retirava 2 ml do soluset e dava ao paciente de acordo com a profundidade da sedação.

No grupo controlado pelo paciente Gp (n=15):

A avaliação pré-operatória de rotina (anamnese adequada, exames e investigações laboratoriais) foi realizada em todos os pacientes, conforme necessário.

Na sala de preparo pré-operatório, foi obtido acesso intravenoso (cânula de calibre 20), foram administrados pré-medicamentos na forma de (Granitryl na dose de 10 mcg/kg como antiemético e ranitidina na dose de 0,2 mg/kg como antiestresse na profilaxia da úlcera , foram administrados diluídos com solução de cloreto de sódio a 0,9% durante 10 minutos), 15 minutos antes da administração da anestesia local. Em seguida, os pacientes foram transferidos para a sala de cirurgia.

Na sala de cirurgia, todos os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso contínua, eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva aferida em intervalos de 10 minutos (o manguito de pressão arterial foi aplicado no lado contralateral da cânula IV) e o suporte de oxigênio foi fornecido por meio de cânula nasal aplicada próximo às narinas com vazão de 5 litros por minuto.

A sedação IV foi iniciada antes da administração da anestesia local em bolus de 0,02 mg/kg de midazolam e 0,2 mcg/kg de fentanil para todos os pacientes.

Os pacientes foram instruídos sobre como usar a bomba PCS, então a bomba (Acufusor) foi conectada à cânula IV, os pacientes receberam o botão de pressão da bomba de infusão em uma mão e um clicker na outra mão.

Os pacientes foram instruídos a apertar o botão quantas vezes sentissem necessidade, pois havia um intervalo de bloqueio de seis minutos para limitar a quantidade de medicamento, neste intervalo a bomba não liberaria medicamentos independente das tentativas do paciente de pressionar o botão. O anestesista assistente foi instruído a responder à pergunta do paciente "com que frequência devo pressionar o botão" com a resposta "quando você se sentir sem sedação, ansioso, irritado, sem calma, com medo da operação e quiser ficar mais relaxado e calmo apenas aperte o botão". Se o paciente pressionasse o botão durante o tempo de permissão (após o intervalo de bloqueio de 6 min), uma infusão de 2 ml da mistura de drogas era administrada IV. Caso contrário, nenhuma droga era administrada ao paciente.

Nesse grupo, os pacientes receberam um clicker, por outro lado, para pressionar a bomba e o clicker juntos, toda vez que ele usasse a bomba para denotar o número de tentativas.

O anestesista observador presente ao lado do paciente utilizava um cronômetro para registrar o tempo desde o início do uso da bomba, e o número de tentativas que foram registradas como o número de cliques feitos pelo paciente, e assim o anestesista diferenciou uma tentativa verdadeira de uma falsa feita durante o intervalo de bloqueio que foi fixado em 6 minutos.

A bomba de PCS tinha volume de 100 ml, doses de demanda de 2 ml, intervalo de bloqueio de 6 minutos e sem taxa basal de infusão, foi preenchida com uma mistura de 10 mg de midazolam e 150 mcg de fentanil diluído com solução de cloreto de sódio a 0,9 % para completar um volume total de 50 ml. e uma concentração de 0,2 mg/ml de midazolam e 3 mcg/ml de fentanil.

Foi utilizada uma dose de demanda de 2 ml com tempo de bloqueio de 6 minutos. O paciente desconhecia o período de bloqueio, o anestesista assistente estava ciente do esquema medicamentoso para intervir em eventos adversos.

A instrução sobre o uso da bomba PCS disponível comercialmente foi dada verbalmente pelo anestesista no dia da cirurgia e reforçada novamente na sala de operação (SO).

Uma profundidade de nível de sedação II ou III na escala de sedação foi almejada, o nível I foi considerado ansioso e precisa de doses adicionais e mais do que o nível III foi considerado um risco de sedação excessiva.

Em ambos os grupos:

O olho a ser operado foi marcado antes de iniciar a anestesia local. O volume total de 8 ml foi preparado para o bloqueio peribulbar incluindo uma mistura de 4 ml de lidocaína 2%, 4 ml de bupivacaína 0,5% e 75 UI de hialuronidase. A solução anestésica foi injetada no compartimento extraconal do olho usando duas agulhas de calibre 23 com 5 ml sendo injetados na junção de um terço externo e dois terços internos do rebordo orbitário inferior e 3 ml foram injetados superonasalmente abaixo do orbital superior entalhe. O sucesso do bloqueio foi avaliado pela protuberância do globo ocular, perda dos movimentos oculares e o olho foi acolchoado por 5 a 10 minutos (com pressão intermitente de 5 segundos e alívio da pressão por 10 segundos) para aumentar a dispersão da solução anestésica e evitar uma elevação na pressão intraocular.

Após paralisia muscular adequada e completa (avaliada pela incapacidade de mover o olho em 6 direções conhecidas como olhar fixo), o procedimento cirúrgico foi permitido por um cirurgião experiente.

Frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio e frequência respiratória foram registradas como uma linha de base antes da sedação e em intervalos de 10 minutos.

A satisfação dos pacientes e cirurgiões, a profundidade da sedação e a ansiedade dos pacientes foram avaliadas.

A sala de cirurgia estava equipada com equipamentos de emergência e medicamentos. Todo o equipamento necessário para a transformação em anestesia geral, se necessário em qualquer ponto, também estava presente, incluindo (analgésico, hipnótico, relaxante muscular, laringoscópio, diferentes tamanhos de tubo endotraqueal, um dispositivo supraglótico e uma máquina de anestesia em bom funcionamento). Essa transformação teria sido necessária se um ponto final de segurança fosse alcançado.

Os desfechos de segurança para intervenção do anestesista incluíram dessaturação arterial < 90%, por mais de um minuto, hipotensão sistólica < 90 mmHg ou diminuição de 20% da linha de base persistente ao repetir a determinação um minuto depois, incapacidade de tolerar o procedimento, sedação excessiva, obstrução das vias aéreas e necessidade de anestesia geral onde o anestesista irá intervir.

Ao final do procedimento, foi anotada a quantidade total de sedativo administrado, bem como o número de tentativas de autoadministração antes da alta da SO. O paciente foi transferido para a sala de recuperação e o tempo para deambulação foi calculado, antes de receber alta para a enfermaria com segurança.