Comparaison du sévoflurane avec la sédation au propofol chez les patients atteints d'ESRF

L'anesthésie régionale s'est avérée supérieure à l'anesthésie générale chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (ESRF) subissant une transposition brachiocéphalique en assurant la perméabilité du greffon, en réduisant l'imprévisibilité pharmacocinétique (pK) et pharmacodynamique (pD) et en minimisant l'instabilité hémodynamique. Cependant, un bloc nerveux supraclaviculaire est inadéquat dans la transposition du BCF où l'incision chirurgicale peut s'étendre à la région axillaire qui nécessite le blocage du dermatome du nerf intercostobrachial (T2). Une infiltration intra-procédurale de lidocaïne ou un bloc pectoral mineur (PEC 2) peuvent être nécessaires pour anesthésier cette région. Par conséquent, la sédation est couramment indiquée pour apaiser l'anxiété et pour atténuer la réponse au stress sympathique à la chirurgie.

Le patient ESRF est une cohorte difficile pour administrer une sédation sûre en raison de multiples comorbidités, de la polypharmacie, de la manipulation pK altérée du médicament avec une proportion élevée d'eau corporelle totale, du volume de distribution altéré, de la liaison aux protéines, du métabolisme et de l'excrétion du médicament [3]. Le midazolam intraveineux couramment utilisé provoque un retard de récupération et une apnée en raison de la perte de la capacité rénale à éliminer le métabolite actif α1-hydroxymidazolam. Le propofol en perfusion contrôlée cible (TCI) nécessite une dose d'induction plus élevée pour atteindre le point final clinique de l'hypnose chez le patient ESRF et provoque des troubles hémodynamiques.

Les patients ESRF dépendants de la dialyse sont généralement hypertendus et adaptés à une pression artérielle de base plus élevée. L'hypotension peropératoire est exagérée par l'effet résiduel des antihypertenseurs, l'hypovolémie intravasculaire relative de l'hémodialyse préopératoire et le jeûne préopératoire sans liquide de remplacement. La pression artérielle détermine la perfusion, et les preuves existantes suggèrent que l'hypotension peropératoire est associée aux accidents vasculaires cérébraux, aux lésions myocardiques et au délire. Les principales lignes directrices sur l'hypertension recommandent un niveau de pression artérielle cible de 140/90 mm Hg pour les patients atteints d'insuffisance rénale.

La sédation volatile avec le sévoflurane en soins intensifs a été largement appréciée pour un temps de réveil nettement plus court et supérieur et une incidence réduite de délire par rapport à la sédation intraveineuse classique au midazolam/propofol. Le sévoflurane a un début d'action rapide sans problème significatif de tolérance et de tachyphylaxie. La clairance du médicament se fait par expiration pulmonaire qui est indépendante de la fonction hépatique et rénale. L'agent volatil est une analgésie légère avec effet d'épargne des opioïdes via le blocage des récepteurs N-méthyl-D-aspartate, fournissant ainsi un profil de sédation plus stable. Les patients ESRF sont susceptibles de développer une cardiopathie ischémique due à la calcification de l'intima. Le sévoflurane possède également des propriétés de préconditionnement ischémique et de cytoprotection des organes terminaux ainsi qu'un mécanisme anti-inflammatoire.