Comparación del sevoflurano con la sedación con propofol en pacientes con ESRF

Se ha demostrado que la anestesia regional es superior a la anestesia general en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRF) que se someten a transposición braquiocefálica al garantizar la permeabilidad del injerto, reducir la imprevisibilidad farmacocinética (pK) y farmacodinámica (pD) y minimizar la inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, un bloqueo del nervio supraclavicular es inadecuado en la transposición de BCF donde la incisión quirúrgica puede extenderse a la región axilar, lo que requiere que se bloquee el dermatoma del nervio intercostobraquial (T2). Es posible que se requiera infiltración de lignocaína intraprocedimiento o bloqueo del pectoral menor (PEC 2) para anestesiar esta región. Por lo tanto, la sedación suele estar indicada para aliviar la ansiedad y atenuar la respuesta de estrés simpático a la cirugía.

El paciente ESRF es una cohorte desafiante para administrar una sedación segura debido a múltiples comorbilidades, polifarmacia, manejo alterado de pK del fármaco con una alta proporción de agua corporal total, volumen alterado de distribución, unión a proteínas, metabolismo y excreción del fármaco[3]. El midazolam intravenoso de uso común causa retraso en la recuperación y apnea debido a la pérdida de la capacidad renal para eliminar el metabolito activo α1-hidroximidazolam. La infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol necesita una dosis de inducción más alta para lograr el punto final clínico de hipnosis en pacientes con ESRF y causa alteraciones hemodinámicas.

Los pacientes con ESRF dependientes de diálisis suelen ser hipertensos y están adaptados a una presión arterial inicial más alta. La hipotensión intraoperatoria se exagera por el efecto residual de los antihipertensivos, la hipovolemia intravascular relativa de la hemodiálisis preoperatoria y el ayuno preoperatorio sin líquido de reemplazo. La presión arterial determina la perfusión, y la evidencia existente sugiere que la hipotensión intraoperatoria se asocia con accidente cerebrovascular, lesión miocárdica y delirio. Las principales guías de hipertensión han recomendado un nivel de presión arterial objetivo de 140/90 mm Hg para pacientes con enfermedad renal.

La sedación volátil con sevoflurano en cuidados intensivos ha sido ampliamente evaluada por su tiempo de despertar significativamente más corto y superior y por su menor incidencia de delirio en comparación con la sedación intravenosa convencional con midazolam/propofol. El sevoflurano tiene un inicio de acción rápido sin preocupaciones significativas de tolerancia y taquifilaxia. La eliminación del fármaco se realiza a través de la exhalación pulmonar, que es independiente de la función hepática y renal. El agente volátil es una analgesia suave con efecto ahorrador de opioides a través del bloqueo del receptor de N metil-D-aspartato, por lo que proporciona un perfil de sedación más estable. Los pacientes con ESRF son propensos a desarrollar cardiopatía isquémica debido a la calcificación de la íntima. El sevoflurano también posee un preacondicionamiento isquémico y propiedades citoprotectoras de órganos diana junto con un mecanismo antiinflamatorio.