Porównanie sewofluranu z sedacją propofolem u pacjentów z ESRF

Wykazano, że znieczulenie regionalne jest lepsze od znieczulenia ogólnego u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRF) poddawanych transpozycji ramienno-głowowej, ponieważ zapewnia drożność przeszczepu, zmniejsza nieprzewidywalność farmakokinetyczną (pK) i farmakodynamiczną (pD) oraz minimalizuje niestabilność hemodynamiczną. Jednak blokada nerwu nadobojczykowego jest niewystarczająca w transpozycji BCF, gdzie nacięcie chirurgiczne może rozciągać się na obszar pachowy, który wymaga zablokowania dermatomu nerwu międzyżebrowo-ramiennego (T2). Do znieczulenia tego obszaru może być konieczne śródzabiegowe naciek lignokainą lub blokada mięśnia piersiowego mniejszego (PEC 2). Dlatego sedacja jest powszechnie wskazana w celu złagodzenia niepokoju i osłabienia współczulnej reakcji na stres podczas operacji.

Pacjenci z ESRF stanowią grupę trudną do podania bezpiecznej sedacji ze względu na liczne choroby współistniejące, polipragmazję, zmienione postępowanie pK z lekiem o dużym udziale całkowitej wody w organizmie, zmienioną objętość dystrybucji, wiązanie z białkami, metabolizm leku i wydalanie [3]. Powszechnie stosowany dożylny midazolam powoduje opóźniony powrót do zdrowia i bezdech z powodu utraty zdolności nerek do usuwania aktywnego metabolitu α1-hydroksymidazolamu. Propofol w infuzji kontrolowanej docelowo (TCI) wymaga większej dawki indukującej, aby osiągnąć kliniczny punkt końcowy hipnozy u pacjenta z ESRF i powoduje zaburzenia hemodynamiczne.

Pacjenci dializowani z ESRF mają zwykle nadciśnienie i są przystosowani do wyższego wyjściowego ciśnienia krwi. Niedociśnienie śródoperacyjne jest wyolbrzymione na podstawie resztkowego działania leków przeciwnadciśnieniowych, względnej hipowolemii wewnątrznaczyniowej po hemodializie przedoperacyjnej i przedoperacyjnej głodówce bez płynów zastępczych. Ciśnienie krwi determinuje perfuzję, a istniejące dowody sugerują, że śródoperacyjne niedociśnienie jest związane z udarem, uszkodzeniem mięśnia sercowego i majaczeniem. Główne wytyczne dotyczące nadciśnienia zalecają docelowy poziom ciśnienia krwi 140/90 mm Hg dla pacjentów z chorobą nerek.

Powszechnie oceniano, że sedacja wziewna za pomocą sewofluranu na oddziale intensywnej terapii znacznie skraca i poprawia czas przebudzenia oraz zmniejsza częstość występowania majaczenia w porównaniu z konwencjonalną sedacją dożylną z zastosowaniem midazolamu/propofolu. Sewofluran ma szybki początek działania bez istotnego zagrożenia tolerancją i tachyfilaksją. Klirens leku odbywa się poprzez wydech płucny, który jest niezależny od czynności wątroby i nerek. Środek wziewny jest łagodnym środkiem przeciwbólowym z efektem oszczędzania opioidów poprzez blokadę receptora N-metylo-D-asparaginianu, dzięki czemu zapewnia bardziej stabilny profil sedacji. Pacjenci z ESRF są podatni na rozwój choroby niedokrwiennej serca z powodu zwapnienia błony wewnętrznej. Sewofluran ma również właściwości warunkujące niedokrwienie i cytoprotekcyjne narządy końcowe wraz z mechanizmem przeciwzapalnym.