Confronto tra sevoflurano e sedazione con propofol nei pazienti ESRF

L'anestesia regionale ha dimostrato di essere superiore all'anestesia generale nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRF) sottoposti a trasposizione brachiocefalica garantendo la pervietà dell'innesto, riducendo l'imprevedibilità farmacocinetica (pK) e farmacodinamica (pD) e minimizzando l'instabilità emodinamica. Tuttavia, un blocco del nervo sopraclavicolare è inadeguato nella trasposizione del BCF in cui l'incisione chirurgica può estendersi alla regione ascellare che richiede il blocco del dermatomo del nervo intercostobrachiale (T2). L'infiltrazione intraprocedurale di lidocaina o il blocco del piccolo pettorale (PEC 2) possono essere necessari per anestetizzare questa regione. Quindi, la sedazione è comunemente indicata per placare l'ansia e attenuare la risposta allo stress simpatico alla chirurgia.

Il paziente con ESRF è una coorte impegnativa per la somministrazione di una sedazione sicura a causa di molteplici comorbilità, polifarmacia, manipolazione pK alterata del farmaco con un'elevata percentuale di acqua corporea totale, volume di distribuzione alterato, legame proteico, metabolismo del farmaco ed escrezione[3]. Il midazolam per via endovenosa comunemente usato provoca un recupero ritardato e apnea a causa della perdita della capacità renale di eliminare il metabolita attivo α1-idrossimidazolam. Il propofol per infusione controllata target (TCI) necessita di una dose di induzione più elevata per raggiungere l'endpoint clinico dell'ipnosi nel paziente con ESRF e causa disturbi emodinamici.

I pazienti ESRF dipendenti dalla dialisi sono comunemente ipertesi e adattati a una pressione arteriosa basale più elevata. L'ipotensione intraoperatoria è esagerata dall'effetto residuo dell'antipertensivo, dall'ipovolemia intravascolare relativa dall'emodialisi preoperatoria e dal digiuno preoperatorio senza fluidi sostitutivi. La pressione arteriosa determina la perfusione e le prove esistenti suggeriscono che l'ipotensione intraoperatoria è associata a ictus, danno miocardico e delirio. Le principali linee guida sull'ipertensione hanno raccomandato un livello di pressione arteriosa target di 140/90 mm Hg per i pazienti con malattia renale.

La sedazione volatile con sevoflurano in terapia intensiva è stata ampiamente apprezzata per il significativo accorciamento e il tempo di risveglio superiore e per la ridotta incidenza di delirium rispetto alla sedazione endovenosa convenzionale con midazolam/propofol. Il sevoflurano ha un rapido inizio d'azione senza significativi problemi di tolleranza e tachifilassi. La clearance del farmaco avviene tramite l'espirazione polmonare, che è indipendente dalla funzione epatica e renale. L'agente volatile è un analgesico lieve con effetto di risparmio di oppioidi tramite il blocco del recettore N metil-D-aspartato, quindi fornisce un profilo di sedazione più stabile. I pazienti con ESRF sono inclini a sviluppare cardiopatia ischemica a causa della calcificazione dell'intima. Il sevoflurano possiede anche precondizionamento ischemico e proprietà citoprotettive degli organi terminali insieme a un meccanismo antinfiammatorio.