Vergelijking van sevofluraan met propofol-sedatie bij ESRF-patiënten

Er is aangetoond dat regionale anesthesie superieur is aan algemene anesthesie bij patiënten met eindstadium nierziekte (ESRF) die brachiocephalische transpositie ondergaan door de doorgankelijkheid van het transplantaat te verzekeren, de farmacokinetische (pK) en farmacodynamische (pD) onvoorspelbaarheid te verminderen en hemodynamische instabiliteit te minimaliseren. Een supraclaviculaire zenuwblokkade is echter ontoereikend bij BCF-transpositie, waarbij de chirurgische incisie zich kan uitstrekken tot het okselgebied, waarvoor de intercostobrachiale zenuw (T2)-dermatoom moet worden geblokkeerd. Intraprocedurele lignocaïne-infiltratie of pectoralis minor (PEC 2) blok kan nodig zijn om dit gebied te verdoven. Daarom is sedatie gewoonlijk geïndiceerd om angst weg te nemen en sympathieke stressreacties op een operatie af te zwakken.

ESRF-patiënt is een uitdagend cohort om veilige sedatie toe te dienen vanwege meerdere comorbiditeiten, polyfarmacie, veranderde pK-behandeling van het geneesmiddel met een hoog aandeel van het totale lichaamsvocht, het veranderde distributievolume, eiwitbinding, geneesmiddelmetabolisme en uitscheiding[3]. Veelgebruikte intraveneuze midazolam veroorzaakt vertraagd herstel en apneu door verlies van niervermogen om actieve metaboliet α1-hydroxymidazolam te klaren. Doelgecontroleerde infusie (TCI) propofol heeft een hogere inductiedosis nodig om het klinische eindpunt van hypnose bij ESRF-patiënt te bereiken en veroorzaakt hemodynamische stoornissen.

Dialyse-afhankelijke ESRF-patiënten zijn gewoonlijk hypertensief en aangepast aan een hogere uitgangsbloeddruk. Intraoperatieve hypotensie wordt versterkt door het resterende effect van antihypertensiva, relatieve intravasculaire hypovolemie door preoperatieve hemodialyse en preoperatief vasten zonder vervangende vloeistof. De bloeddruk bepaalt de perfusie, en bestaand bewijs suggereert dat intraoperatieve hypotensie verband houdt met beroerte, myocardletsel en delirium. Belangrijke richtlijnen voor hypertensie hebben een aanbevolen bloeddrukniveau van 140/90 mm Hg aanbevolen voor patiënten met een nieraandoening.

Vluchtige sedatie met sevofluraan op de intensive care wordt alom geprezen vanwege de significant kortere en betere ontwaaktijd en verminderde incidentie van delirium in vergelijking met conventionele midazolam/propofol intraveneuze sedatie. Sevofluraan heeft een snel begin van werking zonder significante bezorgdheid over tolerantie en tachyfylaxie. De klaring van het geneesmiddel vindt plaats via pulmonale uitademing die onafhankelijk is van de lever- en nierfunctie. Vluchtige stof is een milde analgesie met een opioïde-sparend effect via N-methyl-D-aspartaatreceptorblokkade, waardoor een stabieler sedatieprofiel wordt verkregen. ESRF-patiënten zijn vatbaar voor het ontwikkelen van ischemische hartziekte als gevolg van verkalking van de intima. Sevofluraan bezit ook ischemische preconditionerende eigenschappen en cytoprotectieve eigenschappen van eindorganen samen met een ontstekingsremmend mechanisme.