Traitement Critères étendus pour les métastases hépatiques et la charge tumorale lourde (EXCALIBUR3)

Le cancer colorectal (CCR) est la deuxième maladie maligne la plus fréquente en Norvège (Cancer in Norway 2017). Environ 50% des patients auront une maladie métastatique au moment du diagnostic ou développeront une maladie métastatique plus tard. Les métastases hépatiques sont la présentation la plus fréquente de la maladie métastatique. La résection hépatique est considérée comme la seule option de traitement curatif chez les patients atteints de CCR présentant des métastases hépatiques, mais seulement 20 % environ des patients sont candidats à une résection hépatique. L'option de traitement pour la majorité des patients est la chimiothérapie palliative avec une survie globale médiane depuis le début de la chimiothérapie d'environ 2 ans, et seulement 10 à 12 mois depuis le début de la chimiothérapie de 2e ligne.

Bien que des données de haute qualité (essais randomisés) fassent défaut, il est généralement admis que le seul traitement curatif des métastases hépatiques colorectales (MRLC) est la chirurgie. Les résections hépatiques sont généralement bien tolérées et sûres 1, mais certains patients récidivent tôt et ne tirent probablement aucun bénéfice de la chirurgie, voire une perte nette de qualité de vie (QoL). Celles-ci sont difficiles à identifier a priori, mais les patients atteints de tumeurs multiples qui progressent sous chimiothérapie de 1ère ligne présentent un risque élevé de récidive précoce après résection2, 3. Ces patients sont dans une zone grise : leurs métastases peuvent être techniquement résécables, mais la biologie agressive de leur maladie rend le résultat global de la chirurgie très incertain. La décision d'offrir la résection à certains de ces patients résulte principalement du manque de meilleures alternatives et du manque de pronostic suffisamment précis.

Comme les résections sont généralement bien tolérées et qu'un pronostic adéquat fait défaut, il existe une tendance à proposer des résections aux patients qui ont un CRLM à la limite de la résécabilité ou qui présentent d'autres traits défavorables comme des métastases importantes ou multiples, ou une progression sous chimiothérapie de 1ère ligne. Les résections suivies d'une récidive précoce représentent une perte nette de qualité de vie et une dépense non désirée pour la société. Explorer la modalité de traitement optimale pour les patients dans cette zone grise, c'est-à-dire avec un bénéfice incertain de la chirurgie, est important pour fournir un traitement optimal aux patients dans une situation critique.

La chimiothérapie palliative est en général la seule option de traitement pour la grande majorité des patients non résécables. La survie globale (SG) médiane attendue depuis le début de la chimiothérapie de première ligne est d'environ 2 ans et la SG à 5 ans est d'environ 10 %, bien qu'une SG médiane plus longue ait été obtenue chez des patients sélectionnés avec un bon indice de performance (ECOG 0-1), non Mutations (K)RAS ou BRAF et tumeurs du côté gauche 4-8. La SG à partir du début de la chimiothérapie de deuxième ligne n'est toutefois que de 10 à 12 mois 9. Cela place le pronostic de ce groupe de patients atteints de cancer au même niveau que celui de ceux qui ont un cancer du pancréas.

Cet essai cible un groupe de patients qui ne sont pas éligibles pour les essais Excalibur 1 et 2 mais qui ont toujours un pronostic aussi sombre, voire pire. Ils auront - selon les critères d'inclusion - une charge tumorale importante et auront montré une progression sous traitement de chimiothérapie systémique de 1ère ligne. Sur la base d'essais antérieurs, seuls 30 % de ce groupe de patients sont estimés être en vie après deux ans. Ces patients ne disposent aujourd'hui que d'une seule modalité de traitement : la chimiothérapie systémique de 2e ligne. Cependant, une réponse ne peut être attendue que d'une petite minorité.

Avec un résultat aussi lamentable pour ces patients, presque toute tentative d'améliorer la survie serait justifiée et des preuves anecdotiques montrent que certains semblent en bénéficier considérablement. Cela peut cependant être le résultat d'une sélection biaisée et le bénéfice de la chirurgie dans cette zone grise n'est pas prouvé.