Tratamento de Critérios Estendidos para Metástases Hepáticas e Carga Tumoral Pesada (EXCALIBUR3)

O câncer colorretal (CRC) é a segunda doença maligna mais frequente na Noruega (Cancer in Norway 2017). Cerca de 50% dos pacientes terão doença metastática no momento do diagnóstico ou desenvolverão doença metastática posteriormente. As metástases hepáticas são a apresentação mais frequente da doença metastática. A ressecção hepática é considerada a única opção de tratamento curativo em pacientes com CCR com metástases hepáticas, porém apenas cerca de 20% dos pacientes são candidatos à ressecção hepática. A opção de tratamento para a maioria dos pacientes é a quimioterapia paliativa com uma sobrevida global mediana desde o início da quimioterapia de cerca de 2 anos e apenas 10-12 meses após o início da quimioterapia de 2ª linha.

Embora dados de alta qualidade (ensaios randomizados) sejam escassos, é geralmente aceito que o único tratamento curativo para metástases hepáticas colorretais (CRLM) é a cirurgia. As ressecções hepáticas são geralmente bem toleradas e seguras 1, mas alguns pacientes recorrem precocemente e provavelmente não apresentam benefício com a cirurgia, ou mesmo uma perda líquida de qualidade de vida (QoL). Estes são difíceis de identificar de antemão, mas os pacientes com tumores múltiplos que progridem na quimioterapia de 1ª linha têm alto risco de recorrência precoce após a ressecção2, 3. Esses pacientes estão em uma zona cinzenta: suas metástases podem ser tecnicamente ressecáveis, mas a biologia agressiva de sua doença torna o resultado geral da cirurgia altamente incerto. A decisão de oferecer ressecção a alguns desses pacientes decorre principalmente da falta de melhores alternativas e da falta de prognóstico suficientemente preciso.

Como as ressecções são geralmente bem toleradas e o prognóstico adequado é necessário, há uma tendência de oferecer ressecções para pacientes que têm CRLM limítrofe ressecável ou que exibem outras características desfavoráveis, como metástases grandes ou múltiplas, ou progressão na quimioterapia de 1ª linha. As ressecções seguidas de recorrência precoce representam uma perda líquida de qualidade de vida e um gasto indesejado para a sociedade. Explorar a modalidade de tratamento ideal para pacientes nesta zona cinzenta, ou seja, com benefício incerto da cirurgia, é importante para fornecer tratamento ideal para pacientes em situação crítica.

A quimioterapia paliativa é, em geral, a única opção de tratamento para a grande maioria dos pacientes irressecáveis. A sobrevida global (OS) mediana esperada desde o início da quimioterapia de primeira linha é de cerca de 2 anos e a OS de 5 anos é de cerca de 10%, embora a OS mediana mais longa tenha sido obtida em pacientes selecionados com bom desempenho (ECOG 0-1), sem Mutações (K)RAS ou BRAF e tumores do lado esquerdo 4-8. A OS desde o início da quimioterapia de segunda linha, no entanto, é de apenas 10-12 meses 9. Isso coloca o prognóstico para esse grupo de pacientes com câncer em pé de igualdade com aqueles com câncer pancreático.

Este estudo tem como alvo um grupo de pacientes que não são elegíveis para os testes Excalibur 1 e 2, mas ainda têm um prognóstico desanimador ou ainda pior. Eles terão - de acordo com os critérios de inclusão - uma grande carga tumoral e mostraram progressão no tratamento quimioterápico sistêmico de 1ª linha. Com base em estudos anteriores, estima-se que apenas 30% desse grupo de pacientes esteja vivo após dois anos. Estes doentes têm hoje apenas uma modalidade de tratamento disponível: a quimioterapia sistémica de 2ª linha. A resposta pode, no entanto, ser esperada apenas em uma pequena minoria.

Com um resultado tão desanimador para esses pacientes, quase qualquer tentativa de melhorar a sobrevida seria justificada e evidências anedóticas mostram que alguns parecem se beneficiar substancialmente. Isso pode, no entanto, ser resultado de seleção tendenciosa e o benefício da cirurgia nessa zona cinzenta não foi comprovado.