Rozšířená kriteria Léčba metastáz v játrech a těžkého nádorového zatížení (EXCALIBUR3)

Kolorektální karcinom (CRC) je druhým nejčastějším maligním onemocněním v Norsku (Cancer in Norway 2017). Asi 50 % pacientů bude mít v době diagnózy metastatické onemocnění nebo se u nich později rozvine metastatické onemocnění. Jaterní metastázy jsou nejčastějším projevem metastatického onemocnění. Resekce jater je považována za jedinou kurativní možnost léčby u pacientů s CRC s jaterními metastázami, avšak pouze asi 20 % pacientů je kandidáty na resekci jater. Možností léčby pro většinu pacientů je paliativní chemoterapie s mediánem celkového přežití od zahájení chemoterapie kolem 2 let a pouze 10-12 měsíců od zahájení chemoterapie 2. linie.

I když je potřeba získat vysoce kvalitní data (randomizované studie), obecně se uznává, že jedinou kurativní léčbou kolorektálních jaterních metastáz (CRLM) je chirurgie. Jaterní resekce jsou obecně dobře tolerovány a bezpečné 1 , ale někteří pacienti se recidivují časně a pravděpodobně nemají žádný užitek z operace nebo dokonce čistou ztrátu kvality života (QoL). Je těžké je předem identifikovat, ale pacienti s mnohočetnými nádory, které progredují při chemoterapii 1. linie, jsou vystaveni vysokému riziku časné recidivy po resekci2, 3. Tito pacienti jsou v šedé zóně: ​​jejich metastázy mohou být technicky resekovatelné, ale agresivní biologie jejich onemocnění činí celkový výsledek operace vysoce nejistým. Rozhodnutí nabídnout některým z těchto pacientů resekci primárně vyplývá z nedostatku lepších alternativ az nedostatku dostatečně přesné prognózy.

Vzhledem k tomu, že resekce jsou obecně dobře tolerovány a je potřeba adekvátní prognóza, existuje tendence nabízet resekce pacientům, kteří mají hraničně resekabilní CRLM nebo kteří vykazují jiné nepříznivé rysy, jako jsou velké nebo mnohočetné metastázy nebo progrese při chemoterapii 1. linie. Resekce s následnou časnou recidivou představují čistou ztrátu kvality života a nechtěné výdaje pro společnost. Zkoumání optimální léčebné modality pro pacienty v této šedé zóně, tj. s nejistým přínosem chirurgického zákroku, je důležité pro zajištění optimální léčby pacientů v kritické situaci.

Paliativní chemoterapie je obecně jedinou možností léčby pro velkou většinu neresekabilních pacientů. Očekávaný medián celkového přežití (OS) od zahájení první linie chemoterapie je asi 2 roky a 5letý OS je asi 10 %, ačkoli u vybraných pacientů s dobrým výkonnostním stavem (ECOG 0-1) byl získán delší medián OS. Mutace (K)RAS nebo BRAF a levostranné nádory 4-8. OS od začátku chemoterapie druhé linie je však pouze 10-12 měsíců 9. To staví prognózu pro tuto skupinu pacientů s rakovinou na stejnou úroveň jako u pacientů s rakovinou slinivky břišní.

Tato studie se zaměřuje na skupinu pacientů, kteří nejsou způsobilí pro studie Excalibur 1 a 2, ale přesto mají stejně neutěšenou nebo dokonce horší prognózu. Budou mít – podle zařazovacích kritérií – velkou nádorovou zátěž a budou vykazovat progresi při léčbě 1. linií systémové chemoterapie. Na základě předchozích studií se odhaduje, že pouze 30 % této skupiny pacientů bude po dvou letech naživu. Tito pacienti mají dnes k dispozici pouze jednu léčebnou modalitu: systémovou chemoterapii 2. linie. Odezvu však lze očekávat pouze u malé menšiny.

S tak tristním výsledkem pro tyto pacienty by byl oprávněný téměř jakýkoli pokus o zlepšení přežití a neoficiální důkazy ukazují, že někteří z nich mají podstatný prospěch. To však může být výsledkem zaujatého výběru a přínos operace v této šedé zóně není prokázán.