EXtended Criteria Behandling for levermetastaser og tung tumorbelastning (EXCALIBUR3)

Kolorektal cancer (CRC) er den næsthyppigste maligne sygdom i Norge (Cancer i Norge 2017). Omkring 50 % af patienterne vil have metastatisk sygdom på diagnosetidspunktet eller udvikle metastatisk sygdom senere. Levermetastaser er den hyppigste præsentation af metastatisk sygdom. Leverresektion anses for at være den eneste helbredende behandlingsmulighed hos CRC-patienter med levermetastaser, dog er kun omkring 20% ​​af patienterne kandidater til leverresektion. Behandlingsmuligheden for størstedelen af ​​patienterne er palliativ kemoterapi med en median samlet overlevelse fra start af kemoterapi på omkring 2 år, og kun 10-12 måneder fra start af 2. linje kemoterapi.

Mens der mangler data af høj kvalitet (randomiserede forsøg), er det generelt accepteret, at den eneste helbredende behandling for kolorektale levermetastaser (CRLM) er kirurgi. Leverresektioner er generelt veltolererede og sikre 1, men nogle patienter kommer tidligt igen og har sandsynligvis ingen fordele ved operation eller endda et nettotab af livskvalitet (QoL). Disse er svære at identificere på forhånd, men patienter med flere tumorer, der udvikler sig på 1. linje kemoterapi, har høj risiko for tidligt tilbagefald efter resektion2, 3. Disse patienter er i en gråzone: deres metastaser kan være teknisk resekterbare, men den aggressive biologi af deres sygdom gør det overordnede resultat af operationen meget usikker. Beslutningen om at tilbyde resektion til nogle af disse patienter skyldes primært mangel på bedre alternativer og mangel på tilstrækkelig præcis prognose.

Da resektioner generelt tolereres godt, og der mangler tilstrækkelig prognose, er der en tendens til at tilbyde resektioner til patienter, som har borderline resektabel CRLM eller som udviser andre ikke-gunstige egenskaber som store eller multiple metastaser eller progression på 1. linje kemoterapi. Resektioner efterfulgt af tidligt tilbagefald repræsenterer et nettotab af livskvalitet og en uønsket udgift for samfundet. At udforske den optimale behandlingsmodalitet for patienter i denne gråzone, det vil sige med usikkert udbytte af operation, er vigtigt for at give optimal behandling til patienter i en kritisk situation.

Palliativ kemoterapi er generelt den eneste behandlingsmulighed for langt de fleste ikke-operable patienter. Den forventede mediane overordnede overlevelse (OS) fra start af førstelinjekemoterapi er omkring 2 år og 5 års OS er omkring 10 %, selvom der er opnået længere median OS hos udvalgte patienter med god præstationsstatus (ECOG 0-1), nej (K)RAS- eller BRAF-mutationer og venstresidede tumorer 4-8. OS fra start af anden linje kemoterapi er dog kun 10-12 måneder 9. Dette placerer prognosen for denne gruppe af kræftpatienter på niveau med dem, der har kræft i bugspytkirtlen.

Dette forsøg er rettet mod en gruppe patienter, der ikke er berettiget til Excalibur 1 og 2 forsøgene, men som stadig har lige så dystre eller endnu værre prognoser. De vil - ifølge inklusionskriterierne - have en stor tumorbyrde og have vist progression på 1. linje systemisk kemoterapibehandling. Baseret på tidligere forsøg vurderes kun 30 % af denne patientgruppe at være i live efter to år. Disse patienter har i dag kun én behandlingsmodalitet tilgængelig: 2. linje systemisk kemoterapi. Svar kan dog kun forventes i et lille mindretal.

Med et så dystert resultat for disse patienter, ville næsten ethvert forsøg på at forbedre overlevelse være berettiget, og anekdotisk dokumentation viser, at nogle ser ud til at gavne væsentligt. Dette kan dog være et resultat af partisk udvælgelse, og fordelen ved operation i denne gråzone er ubevist.