UITGEBREIDE Criteria-behandeling voor levermetastasen en zware tumoren (EXCALIBUR3)

Colorectale kanker (CRC) is de tweede meest voorkomende kwaadaardige ziekte in Noorwegen (Cancer in Norway 2017). Ongeveer 50% van de patiënten zal een gemetastaseerde ziekte hebben op het moment van diagnose of later een gemetastaseerde ziekte ontwikkelen. Levermetastasen zijn de meest voorkomende presentatie van metastatische ziekte. Leverresectie wordt beschouwd als de enige curatieve behandelingsoptie bij CRC-patiënten met levermetastasen, maar slechts ongeveer 20% van de patiënten komt in aanmerking voor leverresectie. De behandelingsoptie voor de meerderheid van de patiënten is palliatieve chemotherapie met een mediane totale overleving vanaf het begin van de chemotherapie van ongeveer 2 jaar en slechts 10-12 maanden vanaf het starten van de tweedelijns chemotherapie.

Hoewel gegevens van hoge kwaliteit (gerandomiseerde onderzoeken) ontbreken, wordt algemeen aangenomen dat de enige curatieve behandeling voor colorectale levermetastasen (CRLM) een operatie is. Leverresecties worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig 1, maar sommige patiënten komen vroeg terug en hebben waarschijnlijk geen baat bij een operatie, of zelfs een nettoverlies van kwaliteit van leven (QoL). Deze zijn op voorhand moeilijk te identificeren, maar patiënten met meerdere tumoren die progressie vertonen met eerstelijns chemotherapie lopen een hoog risico op een vroeg recidief na resectie2, 3. Deze patiënten bevinden zich in een grijze zone: hun metastasen kunnen technisch reseceerbaar zijn, maar de agressieve biologie van hun ziekte maakt de algehele uitkomst van een operatie hoogst onzeker. De beslissing om sommige van deze patiënten resectie aan te bieden, komt voornamelijk voort uit het gebrek aan betere alternatieven en het ontbreken van een voldoende nauwkeurige prognose.

Aangezien resecties over het algemeen goed worden verdragen en een adequate prognose ontbreekt, is er een tendens om resecties aan te bieden aan patiënten met borderline resectabele CRLM of die andere ongunstige kenmerken vertonen, zoals grote of meerdere metastasen, of progressie op eerstelijns chemotherapie. Resecties gevolgd door vroegtijdig recidief vertegenwoordigen een netto verlies aan kwaliteit van leven en een ongewenste uitgave voor de samenleving. Het onderzoeken van de optimale behandelingsmodaliteit voor patiënten in deze grijze zone, d.w.z. met onzeker voordeel van een operatie, is belangrijk om patiënten in een kritieke situatie een optimale behandeling te bieden.

Palliatieve chemotherapie is over het algemeen de enige behandelingsoptie voor de overgrote meerderheid van niet-operabele patiënten. De verwachte mediane totale overleving (OS) vanaf het begin van eerstelijns chemotherapie is ongeveer 2 jaar en de 5 jaar OS is ongeveer 10%, hoewel een langere mediane OS is bereikt bij geselecteerde patiënten met een goede prestatiestatus (ECOG 0-1), nee (K)RAS- of BRAF-mutaties en linkszijdige tumoren 4-8. De OS vanaf het begin van tweedelijnschemotherapie is echter slechts 10-12 maanden 9. Dit plaatst de prognose voor deze groep kankerpatiënten op één lijn met die met alvleesklierkanker.

Deze studie richt zich op een groep patiënten die niet in aanmerking komen voor de Excalibur 1- en 2-studies, maar die toch een even sombere of zelfs slechtere prognose hebben. Ze zullen - volgens de inclusiecriteria - een grote tumorlast hebben en progressie hebben laten zien op eerstelijns systemische chemotherapiebehandeling. Op basis van eerdere onderzoeken wordt geschat dat slechts 30% van deze patiëntengroep na twee jaar nog in leven is. Deze patiënten hebben vandaag slechts één behandelingsmodaliteit tot hun beschikking: tweedelijns systemische chemotherapie. Respons is echter slechts bij een kleine minderheid te verwachten.

Met zo'n somber resultaat voor deze patiënten, zou bijna elke poging om de overleving te verbeteren gerechtvaardigd zijn en anekdotisch bewijs toont aan dat sommigen aanzienlijk lijken te profiteren. Dit kan echter het gevolg zijn van vooringenomen selectie en het voordeel van een operatie in deze grijze zone is niet bewezen.