Laajennetut kriteerit maksametastaasien ja raskaan kasvaimen kuormituksen hoitoon (EXCALIBUR3)

Kolorektaalisyöpä (CRC) on toiseksi yleisin pahanlaatuinen sairaus Norjassa (Cancer in Norway 2017). Noin 50 %:lla potilaista on metastaattinen sairaus diagnoosihetkellä tai heille kehittyy metastaattinen sairaus myöhemmin. Maksaetäpesäkkeet ovat yleisin metastasoituneen taudin ilmenemismuoto. Maksan resektiota pidetään ainoana parantavana hoitovaihtoehtona CRC-potilailla, joilla on maksaetäpesäkkeitä, mutta vain noin 20 % potilaista on ehdokkaita maksaresektioon. Suurimmalle osalle potilaista hoitovaihtoehtona on palliatiivinen kemoterapia, jonka kokonaiseloonjäämisajan mediaani on noin 2 vuotta kemoterapian aloittamisesta ja vain 10–12 kuukautta toisen rivin kemoterapian aloittamisesta.

Vaikka korkealaatuisia tietoja (satunnaistettuja kokeita) tarvitaan, on yleisesti hyväksytty, että ainoa parantava hoito kolorektaalisten maksametastaasien (CRLM) hoitoon on leikkaus. Maksaresektiot ovat yleensä hyvin siedettyjä ja turvallisia 1, mutta jotkin potilaat uusiutuvat varhain, eivätkä he todennäköisesti hyödy leikkauksesta tai heikennä edes elämänlaatua (QoL). Näitä on vaikea tunnistaa etukäteen, mutta potilailla, joilla on useita kasvaimia, jotka etenevät ensimmäisen linjan kemoterapiassa, on suuri riski uusiutua varhaisessa vaiheessa resektion jälkeen2, 3. Nämä potilaat ovat harmaalla vyöhykkeellä: heidän etäpesäkkeensä voivat olla teknisesti resekoitavissa, mutta heidän sairautensa aggressiivinen biologia tekee leikkauksen kokonaistuloksesta erittäin epävarmaa. Päätös tarjota resektiota joillekin potilaille johtuu ensisijaisesti parempien vaihtoehtojen puutteesta ja riittävän tarkan ennusteen puutteesta.

Koska resektiot ovat yleensä hyvin siedettyjä ja riittävää ennustetta tarvitaan, on taipumus tarjota leikkauksia potilaille, joilla on rajalla resekoitavissa oleva CRLM tai joilla on muita ei-suotuisia ominaisuuksia, kuten suuria tai useita etäpesäkkeitä tai etenemistä ensimmäisen rivin kemoterapiassa. Leikkaukset, joita seuraa varhainen uusiutuminen, merkitsevät elämänlaadun nettomenetystä ja ei-toivottua menoa yhteiskunnalle. Optimaalisen hoitomuodon tutkiminen tällä harmaalla vyöhykkeellä eli leikkauksesta epävarmaa hyötyä oleville potilaille on tärkeää, jotta voidaan tarjota optimaalista hoitoa kriittisessä tilanteessa oleville potilaille.

Palliatiivinen kemoterapia on yleensä ainoa hoitovaihtoehto suurimmalle osalle potilaista, joita ei voida leikata. Odotettu kokonaiseloonjäämisajan mediaani (OS) ensimmäisen linjan kemoterapian aloittamisesta on noin 2 vuotta ja 5 vuoden elinikä on noin 10 %, vaikka pidempi mediaani OS on saatu valituilla potilailla, joilla on hyvä suorituskyky (ECOG 0-1), ei (K)RAS- tai BRAF-mutaatiot ja vasemmanpuoleiset kasvaimet 4-8. Käyttöikä toisen linjan kemoterapian alusta on kuitenkin vain 10-12 kuukautta 9. Tämä asettaa tämän syöpäpotilasryhmän ennusteen samalle tasolle niiden kanssa, joilla on haimasyöpä.

Tämä tutkimus kohdistuu potilaiden ryhmään, jotka eivät ole oikeutettuja Excalibur 1- ja 2 -tutkimuksiin, mutta joilla on silti yhtä synkkä tai jopa huonompi ennuste. Niillä on - sisällyttämiskriteerien mukaan - suuri kasvaintaakka ja ne ovat osoittaneet etenemistä ensimmäisen linjan systeemisessä kemoterapiahoidossa. Aiempien tutkimusten perusteella vain 30 % tästä potilasryhmästä on arvioitu olevan elossa kahden vuoden kuluttua. Näillä potilailla on nykyään käytettävissä vain yksi hoitomuoto: 2. rivin systeeminen kemoterapia. Vastausta voidaan kuitenkin odottaa vain pieneltä vähemmistöltä.

Jos näiden potilaiden tulos on näin surkea, lähes kaikki yritykset eloonjäämisen parantamiseksi olisivat perusteltuja, ja anekdoottiset todisteet osoittavat, että jotkut näyttävät hyötyvän huomattavasti. Tämä voi kuitenkin johtua puolueellisesta valinnasta, eikä tällä harmaalla vyöhykkeellä suoritetun leikkauksen hyötyä ole todistettu.