Criterios EXTENDIDOS Tratamiento para metástasis hepáticas y carga tumoral pesada (EXCALIBUR3)

El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda enfermedad maligna más frecuente en Noruega (Cancer in Norway 2017). Alrededor del 50% de los pacientes tendrán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico o desarrollarán enfermedad metastásica más adelante. Las metástasis hepáticas son la presentación más frecuente de la enfermedad metastásica. La resección hepática se considera la única opción de tratamiento curativo en pacientes con CCR con metástasis hepáticas; sin embargo, solo alrededor del 20 % de los pacientes son candidatos para la resección hepática. La opción de tratamiento para la mayoría de los pacientes es la quimioterapia paliativa con una mediana de supervivencia general desde el inicio de la quimioterapia de aproximadamente 2 años, y solo de 10 a 12 meses desde el inicio de la quimioterapia de segunda línea.

Si bien faltan datos de alta calidad (ensayos aleatorizados), en general se acepta que el único tratamiento curativo para las metástasis hepáticas colorrectales (CRLM) es la cirugía. Las resecciones hepáticas generalmente se toleran bien y son seguras 1, pero algunos pacientes recurren de manera temprana y probablemente no obtengan ningún beneficio de la cirugía, o incluso una pérdida neta de calidad de vida (QoL). Estos son difíciles de identificar de antemano, pero los pacientes con tumores múltiples que progresan con la quimioterapia de primera línea tienen un alto riesgo de recurrencia temprana después de la resección2, 3. Estos pacientes se encuentran en una zona gris: sus metástasis pueden ser técnicamente resecables, pero la agresiva biología de su enfermedad hace que el resultado general de la cirugía sea muy incierto. La decisión de ofrecer resección a algunos de estos pacientes se debe principalmente a la falta de mejores alternativas ya la falta de un pronóstico suficientemente preciso.

Dado que las resecciones generalmente se toleran bien y se carece de un pronóstico adecuado, existe una tendencia a ofrecer resecciones a pacientes que tienen CRLM resecable en el límite o que presentan otros rasgos no favorables como metástasis grandes o múltiples, o progresión en la quimioterapia de primera línea. Las resecciones seguidas de recurrencia temprana representan una pérdida neta de calidad de vida y un gasto no deseado para la sociedad. Explorar la modalidad de tratamiento óptima para los pacientes en esta zona gris, es decir, con un beneficio incierto de la cirugía, es importante para brindar un tratamiento óptimo a los pacientes en una situación crítica.

La quimioterapia paliativa es, en general, la única opción de tratamiento para la gran mayoría de los pacientes no resecables. La mediana de supervivencia general (SG) esperada desde el inicio de la quimioterapia de primera línea es de aproximadamente 2 años y la SG a los 5 años es de aproximadamente el 10 %, aunque se ha obtenido una mediana de SG más larga en pacientes seleccionados con buen estado funcional (ECOG 0-1), no Mutaciones (K)RAS o BRAF y tumores del lado izquierdo 4-8. Sin embargo, la SG desde el inicio de la quimioterapia de segunda línea es de solo 10 a 12 meses 9. Esto coloca el pronóstico para este grupo de pacientes con cáncer a la par con aquellos que tienen cáncer de páncreas.

Este ensayo se dirige a un grupo de pacientes que no son elegibles para los ensayos Excalibur 1 y 2 pero que aún tienen un pronóstico sombrío o incluso peor. De acuerdo con los criterios de inclusión, tendrán una gran carga tumoral y habrán mostrado progresión con el tratamiento de quimioterapia sistémica de primera línea. Sobre la base de ensayos anteriores, se estima que solo el 30 % de este grupo de pacientes sigue vivo después de dos años. Estos pacientes tienen hoy en día una sola modalidad de tratamiento disponible: quimioterapia sistémica de segunda línea. Sin embargo, solo se puede esperar una respuesta en una pequeña minoría.

Con un resultado tan sombrío para estos pacientes, casi cualquier intento de mejorar la supervivencia estaría justificado y la evidencia anecdótica muestra que algunos parecen beneficiarse sustancialmente. Sin embargo, esto puede ser el resultado de una selección sesgada y el beneficio de la cirugía en esta zona gris no está probado.