ERWEITERTE KRITERIEN Behandlung von Lebermetastasen und schwerer Tumorbelastung (EXCALIBUR3)

Darmkrebs (CRC) ist die zweithäufigste bösartige Erkrankung in Norwegen (Cancer in Norway 2017). Etwa 50 % der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen oder entwickeln später Metastasen. Lebermetastasen sind die häufigste Präsentation einer metastasierten Erkrankung. Die Leberresektion gilt als einzige kurative Behandlungsoption bei CRC-Patienten mit Lebermetastasen, jedoch kommen nur etwa 20 % der Patienten für eine Leberresektion in Frage. Die Behandlungsoption für die Mehrheit der Patienten ist eine palliative Chemotherapie mit einem medianen Gesamtüberleben ab Beginn der Chemotherapie von etwa 2 Jahren und nur 10–12 Monaten ab Beginn der Zweitlinien-Chemotherapie.

Obwohl qualitativ hochwertige Daten (randomisierte Studien) fehlen, ist es allgemein anerkannt, dass die einzige kurative Behandlung für kolorektale Lebermetastasen (CRLM) eine Operation ist. Leberresektionen werden im Allgemeinen gut vertragen und sind sicher 1, aber einige Patienten treten früh wieder auf und haben wahrscheinlich keinen Nutzen aus der Operation oder sogar einen Nettoverlust der Lebensqualität (QoL). Diese sind im Voraus schwer zu erkennen, aber Patienten mit multiplen Tumoren, die unter einer Erstlinien-Chemotherapie fortschreiten, haben ein hohes Risiko für ein frühes Rezidiv nach der Resektion2, 3. Diese Patienten befinden sich in einer Grauzone: Ihre Metastasen können technisch resezierbar sein, aber die aggressive Biologie ihrer Krankheit macht das Gesamtergebnis der Operation höchst ungewiss. Die Entscheidung, einigen dieser Patienten eine Resektion anzubieten, resultiert in erster Linie aus Mangel an besseren Alternativen und aus Mangel an ausreichend präziser Prognose.

Da Resektionen im Allgemeinen gut toleriert werden und eine angemessene Prognose fehlt, besteht die Tendenz, Resektionen Patienten anzubieten, die eine grenzwertig resezierbare CRLM haben oder die andere ungünstige Merkmale wie große oder multiple Metastasen oder Progression unter Erstlinien-Chemotherapie aufweisen. Resektionen mit anschließendem Frührezidiv bedeuten einen Nettoverlust an Lebensqualität und eine ungewollte Ausgabe für die Gesellschaft. Die Erforschung der optimalen Behandlungsmodalität für Patienten in dieser Grauzone, d. h. mit ungewissem Nutzen einer Operation, ist wichtig, um Patienten in einer kritischen Situation eine optimale Behandlung zu bieten.

Die palliative Chemotherapie ist im Allgemeinen die einzige Behandlungsoption für die überwiegende Mehrheit der nicht resezierbaren Patienten. Das erwartete mediane Gesamtüberleben (OS) ab Beginn der Erstlinien-Chemotherapie beträgt etwa 2 Jahre und das 5-Jahres-OS etwa 10 %, obwohl bei ausgewählten Patienten mit gutem Performance-Status (ECOG 0-1), nein, ein längeres medianes OS erzielt wurde (K)RAS- oder BRAF-Mutationen und linksseitige Tumoren 4-8. Das OS ab Beginn der Zweitlinien-Chemotherapie beträgt jedoch nur 10–12 Monate 9. Damit liegt die Prognose für diese Gruppe von Krebspatienten auf Augenhöhe mit denen mit Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Diese Studie richtet sich an eine Gruppe von Patienten, die für die Excalibur 1- und 2-Studien nicht in Frage kommen, aber dennoch eine ebenso düstere oder sogar schlechtere Prognose haben. Sie werden – gemäß den Einschlusskriterien – eine große Tumorlast haben und eine Progression unter systemischer Erstlinien-Chemotherapie gezeigt haben. Basierend auf früheren Studien wird geschätzt, dass nur 30 % dieser Patientengruppe nach zwei Jahren am Leben sind. Diesen Patienten steht heute nur eine Behandlungsmethode zur Verfügung: die systemische Zweitlinien-Chemotherapie. Eine Reaktion ist jedoch nur bei einer kleinen Minderheit zu erwarten.

Bei einem so düsteren Ergebnis für diese Patienten wäre fast jeder Versuch, das Überleben zu verbessern, gerechtfertigt, und anekdotische Beweise zeigen, dass einige davon erheblich zu profitieren scheinen. Dies kann jedoch auf eine voreingenommene Auswahl zurückzuführen sein, und der Nutzen einer Operation in dieser Grauzone ist unbewiesen.