EXtended Criteria Behandling for levermetastaser og tung svulstbelastning (EXCALIBUR3)

Kolorektal kreft (CRC) er den nest hyppigste maligne sykdommen i Norge (Cancer i Norge 2017). Omtrent 50 % av pasientene vil ha metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet eller utvikle metastatisk sykdom senere. Levermetastaser er den hyppigste presentasjonen av metastatisk sykdom. Leverreseksjon anses som det eneste kurative behandlingsalternativet hos CRC-pasienter med levermetastaser, men bare ca. 20 % av pasientene er kandidater for leverreseksjon. Behandlingsalternativet for flertallet av pasientene er palliativ kjemoterapi med median totaloverlevelse fra start av kjemoterapi på ca. 2 år, og kun 10-12 måneder fra oppstart av 2. linje kjemoterapi.

Mens høykvalitetsdata (randomiserte studier) mangler, er det generelt akseptert at den eneste kurative behandlingen for kolorektale levermetastaser (CRLM) er kirurgi. Leverreseksjoner er generelt godt tolerert og trygge 1, men noen pasienter kommer tilbake tidlig og har sannsynligvis ingen fordel av kirurgi, eller til og med et netto tap av livskvalitet (QoL). Disse er vanskelige å identifisere på forhånd, men pasienter med flere svulster som utvikler seg med 1. linje kjemoterapi har høy risiko for tidlig residiv etter reseksjon2, 3. Disse pasientene er i en gråsone: deres metastaser kan være teknisk resekterbare, men den aggressive biologien til sykdommen gjør det totale resultatet av operasjonen svært usikkert. Beslutningen om å tilby reseksjon til noen av disse pasientene skyldes først og fremst mangel på bedre alternativer og mangel på tilstrekkelig presis prognose.

Siden reseksjoner generelt tolereres godt og adekvat prognose mangler, er det en tendens til å tilby reseksjoner til pasienter som har borderline resektabel CRLM eller som viser andre ikke-gunstige egenskaper som store eller multiple metastaser, eller progresjon på 1. linje kjemoterapi. Reseksjoner etterfulgt av tidlig tilbakefall representerer et netto tap av livskvalitet og en uønsket utgift for samfunnet. Å utforske den optimale behandlingsmodaliteten for pasienter i denne gråsonen, det vil si med usikker nytte av kirurgi, er viktig for å gi optimal behandling for pasienter i en kritisk situasjon.

Palliativ kjemoterapi er generelt det eneste behandlingsalternativet for de aller fleste ikke-operable pasienter. Forventet median total overlevelse (OS) fra start av førstelinjekjemoterapi er omtrent 2 år og 5 års OS er omtrent 10 %, selv om lengre median OS er oppnådd hos utvalgte pasienter med god ytelsesstatus (ECOG 0-1), nei (K)RAS- eller BRAF-mutasjoner og venstresidige svulster 4-8. OS fra starten av andrelinjekjemoterapi er imidlertid bare 10-12 måneder 9. Dette setter prognosen for denne gruppen kreftpasienter på linje med de som har kreft i bukspyttkjertelen.

Denne studien retter seg mot en gruppe pasienter som ikke er kvalifisert for Excalibur 1- og 2-studiene, men som fortsatt har like dårlig eller enda dårligere prognose. De vil - i henhold til inklusjonskriteriene - ha stor tumorbelastning og har vist progresjon på 1. linje systemisk cellegiftbehandling. Basert på tidligere studier anslås kun 30 % av denne pasientgruppen å være i live etter to år. Disse pasientene har i dag kun én behandlingsmodalitet tilgjengelig: 2. linje systemisk kjemoterapi. Respons kan imidlertid bare forventes i et lite mindretall.

Med et så trist resultat for disse pasientene, ville nesten ethvert forsøk på å forbedre overlevelse være berettiget, og anekdotiske bevis viser at noen ser ut til å ha betydelig nytte. Dette kan imidlertid være et resultat av partisk seleksjon og fordelen med kirurgi i denne gråsonen er uprøvd.