Le circTeloDIAG : biopsie liquide pour la tumeur du gliome (circTeloDIAG)

Gliomes, tumeurs hétérogènes et agressives en attente de nouvelles approches thérapeutiques.

Les gliomes sont les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes, avec 2 500 à 3 000 nouveaux cas par an en France. Elles concernent les personnes âgées mais peuvent aussi toucher les enfants et les jeunes adultes. Leur diagnostic est souvent complexe (diagnostics différentiels, classification délicate). Or, ce diagnostic est essentiel pour déterminer la prise en charge thérapeutique. Ainsi, alors que les gliomes de grade I (peu fréquents) sont curables par chirurgie ou ont une évolution lente, les grades II à IV ont un coût en termes de coûts thérapeutiques (chirurgie et radio-chimiothérapie), en rapport avec un pronostic allant de 10-15 ans pour les grades II à seulement 15 mois pour le glioblastome (grade IV). Les nouvelles biothérapies (comme les anti-VEGF) n'ont pas amélioré le pronostic et à ce jour il n'existe pas de thérapies ciblées ou de systèmes immunitaires ayant montré un bénéfice.

Il est plus que jamais nécessaire de proposer des traitements ciblés contre les altérations de chaque type de gliome et de développer en parallèle les tests thérapeutiques permettant leur prescription.

DIAGNOSTIC DES GLIOMES : IMPORTANCE DES BIOMARQUEURS

Le diagnostic des gliomes était sujet à un taux élevé de divergences inter-observateurs. Des critères moléculaires ont récemment permis d'affiner et de sécuriser le diagnostic1. Ainsi, en routine hospitalière, mutations des Isocitrate Déshydrogénases (IDH1 et 2), délétion 1p19q, amplification EGFR, perte de CDKN2A, mutations des histones H3.3 et H3.1 (G35R/V, K28M), méthylation de MGMT, ainsi comme deux marqueurs télomériques : les mutations du promoteur TERT (TERTmt) et la délétion de l'ATRX (Lost ATRX) (voir ci-dessous). Ainsi, la nouvelle classification « histo-moléculaire » de l'OMS1 (2016) et ses mises à jour suivantes définissent différentes classes de gliomes :

• Oligodendrogliomes (OD) (IDHmt, 1p19q perdu) (grades II-III)
• Astrocytomes IDHmt (A) (IDHmt et ATRXperdu / TP53 positifs) (grades II-III)
• IDHmt Glioblastomes (GBM IDHmt) (IDHmt et ATRXperdu) (grade IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomes (IDHwt et TERTmt) (grade IV)
• IDHwt Astrocytomes (A IDHwt) (IDHwt) (grades II-III)
• gliomes à histones mutées de la ligne médiane (G35R/V, K28M)

Cependant, cette classification ne reflète pas complètement l'agressivité réelle des tumeurs et présente des insuffisances pronostiques. Des adaptations sont donc régulièrement apportées à ces catégories initiales. Malgré ces adaptations diagnostiques, certaines tumeurs présentent des décalages entre le diagnostic immunohistologique et moléculaire, elles sont annotées NEC (Not Elsewhere Classified).

LA BIOPSIE LIQUIDE : UN OUTIL DE DIAGNOSTIC ATTENDU POUR LES GLIOMES

Les approches de type biopsie liquide se sont rapidement développées en clinique ; ils permettent déjà de suivre et/ou de participer au diagnostic de différents cancers en routine (ex : mutations EGFR dans les cancers du poumon). Dans le cas des gliomes, leur intérêt est évident : en complément de l'imagerie, ou en remplacement de la biopsie stéréotaxique (1 % de mortalité), ils pourraient améliorer la qualité du suivi et accélérer le diagnostic initial. En particulier, 47% des patients atteints de GBM ont une imagerie IRM suggérant une progression après radiothérapie, la détection d'un marqueur circulant permettrait de différencier une progression (27%) d'une "pseudo-progression" (20%). Dans le suivi des gliomes, la réapparition du marqueur circulant permettrait d'objectiver la récidive et de mettre en place plus rapidement une seconde ligne ou l'inclusion dans un essai clinique. Enfin, lors du diagnostic initial, le délai d'un mois après biopsie ou chirurgie nécessaire au circuit diagnostique classique pourrait être ramené à une semaine grâce à ce type de test ; la prise en charge thérapeutique pourrait alors être accélérée.

À l'heure actuelle, il n'existe pas de tel test pour les gliomes. Cependant, des études préliminaires réalisées sur du liquide céphalo-rachidien (LCR) prélevé lors d'une intervention chirurgicale montrent une sensibilité de l'ordre de 100% pour la détection de TERTmt9. Cependant, le retrait du LCS pour le suivi est un acte invasif auquel il convient de privilégier les approches par prélèvement sanguin.

Les premières études de ce type sur l'ADN circulant (cfDNA) dans le plasma, via le séquençage de l'exome entier (technique très coûteuse) ont détecté des anomalies géniques dans près de 50 % des cfDNA analysés. Cependant, la détection des hotspots diagnostiques caractéristiques des gliomes tels que TERTmt est insuffisante sur le cfDNA (0-8% de détection pour les glioblastomes). D'autres études se sont penchées sur l'analyse de l'ADN tumoral porté par des vésicules de type exosome, mais n'ont pas été satisfaisantes. Enfin, une alternative repose sur la purification des cellules tumorales circulantes (CTC). Ces derniers ont été détectés dans près de 77 % des gliomes ; les meilleurs résultats ayant été obtenus en utilisant des techniques de centrifugation en gradient de densité, comme celle proposée par les kits OncoQuick associant gradient de densité et filtration. En utilisant cette technique, de 1 à 10 CTC par 7,5 ml de sang ont été détectés chez 31 patients atteints de gliomes de différents grades. L'avantage de cette approche est qu'elle préserve l'intégralité du génome de la cellule tumorale et permettra donc l'identification de hotspots diagnostiques caractéristiques tels que TERTmt et IDH1/2mt. La recherche de ces mutations sera alors objectivable par des techniques peu coûteuses (comme la gouttelette de PCR numérique), déjà utilisées en routine et non par des techniques à haut débit (ex : séquençage du génome entier) inadaptées à la routine.

Il existe donc une réelle attente vis-à-vis des biopsies liquides pour le diagnostic et le suivi des gliomes. L'approche de recherche ciblée pour les altérations des points chauds à valeur diagnostique dans les gliomes (telles que TERTmt et IDH1/2mt), via l'enrichissement en CTC semble être une voie prometteuse.