The circTeloDIAG: płynna biopsja guza glejaka (circTeloDIAG)

Glejaki, heterogenne i agresywne nowotwory oczekujące na nowe podejścia terapeutyczne.

Glejaki są najczęstszymi pierwotnymi guzami mózgu, z 2500 do 3000 nowych przypadków rocznie we Francji. Dotyczą one osób starszych, ale mogą dotyczyć również dzieci i młodych dorosłych. Ich diagnostyka jest często złożona (diagnostyka różnicowa, delikatna klasyfikacja). Diagnoza ta jest jednak niezbędna do ustalenia postępowania terapeutycznego. Tak więc, podczas gdy glejaki stopnia I (nieczęste) są uleczalne chirurgicznie lub mają powolną progresję, stopnie II do IV wiążą się z kosztami terapeutycznymi (chirurgia i radio-chemioterapia), w związku z rokowaniem wahającym się od ciężkich 10-15 lat dla stopnia II do zaledwie 15 miesięcy dla glioblastoma (stopień IV). Nowe bioterapie (takie jak anty-VEGF) nie poprawiły rokowania i jak dotąd nie ma terapii celowanych ani systemów odpornościowych, które wykazałyby korzyści.

Bardziej niż kiedykolwiek konieczne jest zaproponowanie celowanych terapii przeciwko zmianom każdego typu glejaka i równoległe opracowanie testów terapeutycznych pozwalających na ich przepisywanie.

DIAGNOSTYKA GLEJAKÓW: ZNACZENIE BIOMARKERÓW

Rozpoznanie glejaków było obarczone dużym odsetkiem rozbieżności między obserwatorami. Kryteria molekularne umożliwiły ostatnio udoskonalenie i zabezpieczenie diagnozy1. Tak więc w rutynie szpitalnej mutacje w dehydrogenazach izocytrynianowych (IDH1 i 2), delecja 1p19q, amplifikacja EGFR, utrata CDKN2A, mutacje w histonach H3.3 i H3.1 (G35R/V, K28M), metylacja MGMT, a także jako dwa markery telomerowe: mutacje promotora TERT (TERTmt) i delecja ATRX (utracony ATRX) (patrz poniżej). Tak więc nowa klasyfikacja „histomolekularna” WHO1 (2016) i jej kolejne aktualizacje definiują różne klasy glejaków:

• Skąpodrzewiaki (OD) (IDHmt, 1p19q utracone) (stopień II-III)
• IDHmt (A) Gwiaździaki (IDHmt i ATRXperdu / TP53 dodatnie) (stopień II-III)
• IDHmt Glioblastoma (GBM IDHmt) (IDHmt i ATRXperdu) (stopień IV)
• IDHwt (GBM) Glejak wielopostaciowy (IDHwt i TERTmt) (stopień IV)
• Gwiaździaki IDHwt (A IDHwt) (IDHwt) (stopień II-III)
• glejaki histonowe zmutowane w linii środkowej (G35R/V, K28M)

Klasyfikacja ta nie oddaje jednak w pełni rzeczywistej agresywności guzów i ma wady prognostyczne. Dlatego te początkowe kategorie są regularnie dostosowywane. Pomimo tych adaptacji diagnostycznych, niektóre guzy wykazują rozbieżności między diagnozą immunohistologiczną i molekularną, są one oznaczane jako NEC (niesklasyfikowane gdzie indziej).

PŁYNNA BIOPSJA: OCZEKIWANE NARZĘDZIE DO DIAGNOSTYKI GLEJAKÓW

Podejścia typu płynnej biopsji szybko rozwinęły się w klinice; umożliwiają już rutynowe monitorowanie i/lub udział w diagnostyce różnych nowotworów (np. mutacje EGFR w raku płuca). W przypadku glejaków ich korzyść jest oczywista: oprócz obrazowania lub jako zamiennik biopsji stereotaktycznej (1% śmiertelności) mogłyby poprawić jakość obserwacji i przyspieszyć wstępne rozpoznanie. W szczególności 47% pacjentów z GBM ma obraz MRI sugerujący progresję po radioterapii, wykrycie krążącego markera pozwoliłoby na odróżnienie progresji (27%) od „pseudo-progresji” (20%). W monitorowaniu glejaków ponowne pojawienie się krążącego markera umożliwiłoby obiektywizację wznowy i szybsze ustawienie drugiej linii lub włączenie do badania klinicznego. Wreszcie, podczas wstępnej diagnozy, miesięczne opóźnienie po biopsji lub operacji konieczne dla konwencjonalnego obwodu diagnostycznego można skrócić do jednego tygodnia dzięki temu rodzajowi testu; postępowanie terapeutyczne mogłoby wówczas zostać przyspieszone.

W tej chwili nie ma takiego testu na glejaki. Jednak wstępne badania przeprowadzone na płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) pobranym podczas operacji wykazują około 100% czułość wykrywania TERTmt9. Jednak usunięcie LCS w celu obserwacji jest aktem inwazyjnym, do którego powinniśmy preferować podejście poprzez pobieranie krwi.

Pierwsze tego typu badania krążącego DNA (cfDNA) w osoczu, poprzez sekwencjonowanie całego egzomu (bardzo kosztowna technika) wykryły nieprawidłowości genów w prawie 50% analizowanych cfDNA. Jednak wykrywanie diagnostycznych punktów zapalnych charakterystycznych dla glejaków, takich jak TERTmt, jest niewystarczające na podstawie cfDNA (wykrywanie 0-8% dla glejaków wielopostaciowych). Inne badania dotyczyły analizy DNA nowotworu przenoszonego przez pęcherzyki podobne do egzosomów, ale nie były zadowalające. Wreszcie alternatywa opiera się na oczyszczaniu krążących komórek nowotworowych (CTC). Te ostatnie wykryto w prawie 77% glejaków; najlepsze wyniki uzyskano stosując techniki wirowania w gradiencie gęstości, takie jak oferowane przez zestawy OncoQuick łączące gradient gęstości z filtracją. Za pomocą tej techniki wykryto od 1 do 10 CTC na 7,5 ml krwi u 31 pacjentów z glejakami różnego stopnia. Zaletą tego podejścia jest to, że zachowuje cały genom komórki nowotworowej, a zatem pozwoli na identyfikację charakterystycznych punktów diagnostycznych, takich jak TERTmt i IDH1/2mt. Poszukiwanie tych mutacji będzie wtedy obiektywne za pomocą niedrogich technik (takich jak cyfrowa kropla PCR), już stosowanych rutynowo, a nie za pomocą technik o wysokiej przepustowości (np. sekwencjonowanie całego genomu), które nie nadają się do rutyny.

Istnieje zatem prawdziwe oczekiwanie dotyczące biopsji płynnych w diagnostyce i obserwacji glejaków. Ukierunkowane podejście badawcze do zmian hotspotów o wartości diagnostycznej w glejakach (takich jak TERTmt i IDH1 / 2mt), poprzez wzbogacenie CTC, wydaje się być obiecującą drogą.