Il circTeloDIAG: biopsia liquida per il tumore del glioma (circTeloDIAG)

Gliomi, tumori eterogenei e aggressivi in ​​attesa di nuovi approcci terapeutici.

I gliomi sono i tumori cerebrali primitivi più frequenti, con 2.500-3.000 nuovi casi all'anno in Francia. Riguardano gli anziani ma possono colpire anche bambini e giovani adulti. La loro diagnosi è spesso complessa (diagnosi differenziali, classificazione delicata). Tuttavia, questa diagnosi è essenziale per determinare la gestione terapeutica. Così, mentre i gliomi di grado I (poco frequenti) sono curabili chirurgicamente o hanno una lenta progressione, i gradi da II a IV hanno un costo in termini di costi terapeutici (chirurgici e radio-chemioterapici), in connessione con una prognosi che va dai 10-15 pesanti anni per i gradi II a soli 15 mesi per il glioblastoma (grado IV). Le nuove bioterapie (come l'anti-VEGF) non hanno migliorato la prognosi e ad oggi non esistono terapie mirate o sistemi immunitari che abbiano mostrato un beneficio.

È più che mai necessario proporre trattamenti mirati contro le alterazioni di ciascun tipo di glioma e sviluppare parallelamente i test terapeutici che ne consentano la prescrizione.

DIAGNOSI DEI GLIOMI: IMPORTANZA DEI BIOMARKER

La diagnosi di gliomi era soggetta a un alto tasso di discrepanze tra osservatori. I criteri molecolari hanno recentemente permesso di affinare e garantire la diagnosi1. Pertanto, nella routine ospedaliera, mutazioni in isocitrato deidrogenasi (IDH1 e 2), delezione 1p19q, amplificazione EGFR, perdita di CDKN2A, mutazioni negli istoni H3.3 e H3.1 (G35R / V, K28M), metilazione di MGMT, nonché come due marcatori telomerici: mutazioni del promotore TERT (TERTmt) e delezione di ATRX (ATRX perso) (vedi sotto). Pertanto, la nuova classificazione "isto-molecolare" dell'OMS1 (2016) e i successivi aggiornamenti definiscono diverse classi di gliomi:

• Oligodendrogliomi (OD) (IDHmt, 1p19q perso) (gradi II-III)
• IDHmt (A) Astrocitomi (IDHmt e ATRXperdu / TP53 positivi) (gradi II-III)
• Glioblastomi IDHmt (GBM IDHmt) (IDHmt e ATRXperdu) (grado IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomi (IDHwt e TERTmt) (grado IV)
• Astrocitomi IDHwt (A IDHwt) (IDHwt) (gradi II-III)
• gliomi istonici mutati della linea mediana (G35R/V, K28M)

Tuttavia, questa classificazione non riflette pienamente l'effettiva aggressività dei tumori e presenta insufficienze prognostiche. Gli adattamenti vengono quindi regolarmente apportati a queste categorie iniziali. Nonostante questi adattamenti diagnostici, alcuni tumori presentano discrepanze tra la diagnosi immunoistologica e molecolare, sono annotati NEC (Not Elsewhere Classified).

BIOPSIA LIQUIDA: UNO STRUMENTO DI DIAGNOSI ATTESO PER I GLIOMI

Gli approcci di tipo biopsia liquida si sono rapidamente sviluppati in clinica; consentono già di monitorare e/o partecipare alla diagnosi di vari tumori su base routinaria (es: mutazioni dell'EGFR nei tumori polmonari). Nel caso dei gliomi, il loro vantaggio è evidente: in aggiunta all'imaging, o in sostituzione della biopsia stereotassica (1% di mortalità), potrebbero migliorare la qualità del follow-up e velocizzare la diagnosi iniziale. In particolare, il 47% dei pazienti con GBM ha una risonanza magnetica che suggerisce una progressione dopo la radioterapia, il rilevamento di un marker circolante permetterebbe di differenziare una progressione (27%) da una "pseudo-progressione" (20%). Nel monitoraggio dei gliomi, la ricomparsa del marker circolante consentirebbe di oggettivare la recidiva e di impostare più rapidamente una seconda linea o l'inclusione in una sperimentazione clinica. Infine, durante la diagnosi iniziale, il ritardo di un mese dopo la biopsia o l'intervento chirurgico necessario per il circuito diagnostico convenzionale potrebbe essere ridotto a una settimana grazie a questo tipo di test; la gestione terapeutica potrebbe quindi essere accelerata.

Al momento, non esiste un test del genere per i gliomi. Tuttavia, studi preliminari effettuati sul liquido cerebrospinale (CSF) raccolto durante l'intervento chirurgico mostrano una sensibilità di circa il 100% per la rilevazione di TERTmt9. Tuttavia, la rimozione di LCS per il follow-up è un atto invasivo a cui dovremmo favorire approcci con prelievo di sangue.

I primi studi di questo tipo sul DNA circolante (cfDNA) nel plasma, attraverso il sequenziamento dell'intero esoma (una tecnica molto costosa), hanno rilevato anomalie geniche in quasi il 50% dei cfDNA analizzati. Tuttavia, il rilevamento degli hotspot diagnostici caratteristici dei gliomi come TERTmt è insufficiente sul cfDNA (rilevamento 0-8% per i glioblastomi). Altri studi hanno esaminato l'analisi del DNA tumorale trasportato da vescicole simili a esosomi, ma non sono stati soddisfacenti. Infine, un'alternativa si basa sulla purificazione delle cellule tumorali circolanti (CTC). Questi ultimi sono stati rilevati in quasi il 77% dei gliomi; i migliori risultati sono stati ottenuti utilizzando tecniche di centrifugazione in gradiente di densità, come quella offerta dai kit OncoQuick che combinano un gradiente di densità con la filtrazione. Utilizzando questa tecnica, sono state rilevate da 1 a 10 CTC per 7,5 ml di sangue in 31 pazienti con gliomi di diverso grado. Il vantaggio di questo approccio è che preserva l'intero genoma della cellula tumorale e consentirà quindi l'identificazione di hotspot diagnostici caratteristici come TERTmt e IDH1/2mt. La ricerca di queste mutazioni sarà quindi oggettivabile mediante tecniche poco costose (come la digital PCR droplet), già utilizzate routinariamente e non mediante tecniche high-throughput (es: whole genome sequencing) inadatte alla routine.

C'è quindi una reale aspettativa per quanto riguarda le biopsie liquide per la diagnosi e il follow-up dei gliomi. L'approccio di ricerca mirato per le alterazioni dei punti caldi con valore diagnostico nel glioma (come TERTmt e IDH1 / 2mt), tramite l'arricchimento CTC sembra essere una strada promettente.