The circTeloDIAG: Tekutá biopsie pro gliomový nádor (circTeloDIAG)

Gliomy, heterogenní a agresivní nádory čekající na nové terapeutické přístupy.

Gliomy jsou nejčastější primární mozkové nádory s 2 500 až 3 000 novými případy ročně ve Francii. Týkají se starších lidí, ale mohou postihnout i děti a mladé dospělé. Jejich diagnostika je často složitá (diferenciální diagnózy, delikátní klasifikace). Tato diagnóza je však nezbytná pro stanovení terapeutického managementu. Zatímco tedy gliomy stupně I (vzácné) jsou vyléčitelné chirurgicky nebo mají pomalou progresi, stupně II až IV jsou nákladné z hlediska nákladů na léčbu (chirurgie a radiochemoterapie), v souvislosti s prognózou v rozmezí od 10 do 15 let u II. stupně až po pouhých 15 měsíců u glioblastomu (IV. stupeň). Nové bioterapie (jako je anti-VEGF) nezlepšily prognózu a dodnes neexistují žádné cílené terapie nebo imunitní systémy, které by prokázaly přínos.

Je více než kdy jindy nutné navrhovat cílenou léčbu proti alteracím každého typu gliomu a paralelně vyvíjet terapeutické testy umožňující jejich předepisování.

DIAGNOSTIKA GLIOMŮ: VÝZNAM BIOMARKERŮ

Diagnóza gliomů podléhala vysoké míře nesrovnalostí mezi pozorovateli. Molekulární kritéria nedávno umožnila upřesnit a zajistit diagnózu1. V nemocniční rutině se tedy objevují mutace v izocitrátdehydrogenázách (IDH1 a 2), delece 1p19q, amplifikace EGFR, ztráta CDKN2A, mutace v histonech H3.3 a H3.1 (G35R / V, K28M), methylace MGMT. jako dva telomerické markery: mutace promotoru TERT (TERTmt) a delece ATRX (ztracené ATRX) (viz níže). Nová „histomolekulární“ klasifikace WHO1 (2016) a její následující aktualizace tedy definují různé třídy gliomů:

• Oligodendrogliomy (OD) (IDHmt, ztraceno 1p19q) (stupně II-III)
• IDHmt (A) Astrocytomy (IDHmt a ATRXperdu / TP53 pozitivní) (stupně II-III)
• Glioblastomy IDHmt (GBM IDHmt) (IDHmt a ATRXperdu) (stupeň IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomy (IDHwt a TERTmt) (stupeň IV)
• IDHwt astrocytomy (A IDHwt) (IDHwt) (stupně II-III)
• mutované histonové gliomy střední linie (G35R / V, K28M)

Tato klasifikace však plně neodráží skutečnou agresivitu nádorů a má prognostické nedostatky. Tyto počáteční kategorie jsou proto pravidelně upravovány. I přes tyto diagnostické úpravy některé nádory vykazují nesrovnalosti mezi imunohistologickou a molekulární diagnózou, jsou označeny NEC (Not Elsewhere Classified).

KAPALNÁ BIOPSIE: OČEKÁVANÝ NÁSTROJ PRO DIAGNOSTIKU GLIOMŮ

Přístupy typu tekuté biopsie se na klinice rychle rozvinuly; již umožňují rutinně sledovat a/nebo se podílet na diagnostice různých nádorových onemocnění (např. mutace EGFR u karcinomů plic). V případě gliomů je jejich přínos zřejmý: kromě zobrazení, případně jako náhrada stereotaxické biopsie (1% mortalita), by mohly zkvalitnit sledování a urychlit prvotní diagnostiku. Konkrétně 47 % pacientů s GBM má MRI zobrazení naznačující progresi po radioterapii, detekce cirkulujícího markeru by umožnila odlišit progresi (27 %) od „pseudoprogrese“ (20 %). Při sledování gliomů by znovuobjevení cirkulujícího markeru umožnilo objektivizaci recidivy a rychlejší nastavení druhé linie či zařazení do klinické studie. Konečně, během počáteční diagnózy bylo možné díky tomuto typu testu zkrátit prodlevu jednoho měsíce po biopsii nebo operaci nutné pro konvenční diagnostický okruh na jeden týden; terapeutický management by pak mohl být urychlen.

V současné době takový test na gliomy neexistuje. Předběžné studie provedené na mozkomíšním moku (CSF) odebraném během chirurgického zákroku však ukazují senzitivitu kolem 100 % pro detekci TERTmt9. Odstranění LCS za účelem sledování je však invazivní čin, ke kterému bychom měli upřednostňovat přístupy odběrem krve.

První studie tohoto typu na cirkulující DNA (cfDNA) v plazmě prostřednictvím sekvenování celého exomu (velmi nákladná technika) detekovaly genové abnormality v téměř 50 % analyzovaných cfDNA. Detekce diagnostických hotspotů charakteristických pro gliomy, jako je TERTmt, je však na cfDNA nedostatečná (0-8% detekce pro glioblastomy). Jiné studie se zabývaly analýzou nádorové DNA nesené vezikuly podobnými exosomům, ale nebyly uspokojivé. Konečně alternativa je založena na purifikaci cirkulujících nádorových buněk (CTC). Posledně jmenované byly detekovány u téměř 77 % gliomů; nejlepších výsledků bylo dosaženo použitím technik centrifugace s hustotním gradientem, jako je ta, kterou nabízejí soupravy OncoQuick kombinující hustotní gradient s filtrací. Touto technikou bylo zjištěno 1 až 10 CTC na 7,5 ml krve u 31 pacientů s gliomy různého stupně. Výhodou tohoto přístupu je, že zachovává celý genom nádorové buňky a umožní tedy identifikaci charakteristických diagnostických hotspotů, jako jsou TERTmt a IDH1 / 2mt. Hledání těchto mutací pak bude objektivní nenákladnými technikami (jako je digitální kapka PCR), které se již běžně používají, a nikoli vysoce výkonnými technikami (např.: sekvenování celého genomu), které nejsou vhodné pro rutinu.

Existuje tedy skutečná očekávání ohledně tekutých biopsií pro diagnostiku a sledování gliomů. Cílený výzkumný přístup pro změny hotspotů s diagnostickou hodnotou u gliomů (jako je TERTmt a IDH1 / 2mt) prostřednictvím obohacení CTC se zdá být slibnou cestou.