El circTeloDIAG: Biopsia Líquida para Tumor Glioma (circTeloDIAG)

Gliomas, tumores heterogéneos y agresivos a la espera de nuevos abordajes terapéuticos.

Los gliomas son los tumores cerebrales primarios más frecuentes, con 2500 a 3000 casos nuevos por año en Francia. Conciernen a los ancianos, pero también pueden afectar a niños y adultos jóvenes. Su diagnóstico suele ser complejo (diagnósticos diferenciales, clasificación delicada). Sin embargo, este diagnóstico es fundamental para determinar el manejo terapéutico. Así, mientras que los gliomas grado I (infrecuentes) son curables quirúrgicamente o tienen una evolución lenta, los grados II a IV tienen un coste en términos de costes terapéuticos (cirugía y radioquimioterapia), en relación con un pronóstico que oscila entre 10-15 años para los grados II a sólo 15 meses para el glioblastoma (grado IV). Las nuevas bioterapias (como los anti-VEGF) no han mejorado el pronóstico y hasta la fecha no existen terapias dirigidas o sistemas inmunológicos que hayan demostrado un beneficio.

Es más necesario que nunca proponer tratamientos dirigidos contra las alteraciones de cada tipo de glioma y desarrollar en paralelo las pruebas terapéuticas que permitan su prescripción.

DIAGNÓSTICO DE GLIOMAS: IMPORTANCIA DE LOS BIOMARCADORES

El diagnóstico de gliomas estuvo sujeto a una alta tasa de discrepancias entre observadores. Los criterios moleculares han permitido recientemente afinar y asegurar el diagnóstico1. Así, en la rutina hospitalaria, mutaciones en Isocitrato Deshidrogenasas (IDH1 y 2), deleción de 1p19q, amplificación de EGFR, pérdida de CDKN2A, mutaciones en histonas H3.3 y H3.1 (G35R/V, K28M), metilación de MGMT, así como como dos marcadores teloméricos: mutaciones del promotor TERT (TERTmt) y la deleción de ATRX (ATRX perdida) (ver más abajo). Así, la nueva clasificación "histo-molecular" de la OMS1 (2016) y sus siguientes actualizaciones definen diferentes clases de gliomas:

• Oligodendrogliomas (OD) (IDHmt, 1p19q perdido) (grados II-III)
• IDHmt (A) Astrocitomas (IDHmt y ATRXperdu/TP53 positivo) (grados II-III)
• IDHmt Glioblastomas (GBM IDHmt) (IDHmt y ATRXperdu) (grado IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomas (IDHwt y TERTmt) (grado IV)
• Astrocitomas IDHwt (A IDHwt) (IDHwt) (grados II-III)
• Gliomas de histonas mutados en la línea media (G35R/V, K28M)

Sin embargo, esta clasificación no refleja completamente la agresividad real de los tumores y tiene insuficiencias pronósticas. Por lo tanto, periódicamente se realizan adaptaciones a estas categorías iniciales. A pesar de estas adaptaciones diagnósticas, algunos tumores presentan discrepancias entre el diagnóstico inmunohistológico y molecular, son anotados NEC (Not Elsewhere Classified).

BIOPSIA LÍQUIDA: UNA HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA ESPERADA PARA LOS GLIOMAS

Los enfoques de tipo biopsia líquida se han desarrollado rápidamente en la clínica; ya permiten monitorear y/o participar en el diagnóstico de varios tipos de cáncer de forma rutinaria (p. ej.: mutaciones de EGFR en cánceres de pulmón). En el caso de los gliomas, su beneficio es evidente: además de la imagen, o en sustitución de la biopsia estereotáxica (1% de mortalidad), podrían mejorar la calidad del seguimiento y acelerar el diagnóstico inicial. En concreto, el 47% de los pacientes con GBM tienen una RM sugestiva de progresión tras la radioterapia, la detección de un marcador circulante permitiría diferenciar una progresión (27%) de una "pseudoprogresión" (20%). En el seguimiento de los gliomas, la reaparición del marcador circulante permitiría objetivar la recurrencia y establecer más rápidamente una segunda línea o inclusión en un ensayo clínico. Finalmente, durante el diagnóstico inicial, el retraso de un mes tras la biopsia o cirugía necesaria para el circuito diagnóstico convencional podría reducirse a una semana gracias a este tipo de pruebas; entonces podría acelerarse el manejo terapéutico.

En este momento, no existe tal prueba para los gliomas. Sin embargo, estudios preliminares realizados en líquido cefalorraquídeo (LCR) recogido durante la cirugía muestran una sensibilidad de alrededor del 100% para la detección de TERTmt9. Sin embargo, la extracción de LCS para el seguimiento es un acto invasivo al que debemos favorecer los abordajes mediante la toma de muestras de sangre.

Los primeros estudios de este tipo sobre el ADN circulante (cfDNA) en plasma, mediante secuenciación del exoma completo (una técnica muy costosa), detectaron anomalías genéticas en casi el 50% de los cfDNA analizados. Sin embargo, la detección de puntos críticos de diagnóstico característicos de gliomas como TERTmt es insuficiente en cfDNA (0-8% de detección de glioblastomas). Otros estudios han analizado el análisis del ADN tumoral transportado por vesículas similares a exosomas, pero no han sido satisfactorios. Finalmente, una alternativa se basa en la purificación de células tumorales circulantes (CTC). Estos últimos se han detectado en casi el 77% de los gliomas; habiéndose obtenido los mejores resultados utilizando técnicas de centrifugación en gradiente de densidad, como la que ofrecen los kits OncoQuick que combinan gradiente de densidad con filtración. Mediante esta técnica se detectaron de 1 a 10 CTC por 7,5 ml de sangre en 31 pacientes con gliomas de diferentes grados. La ventaja de este enfoque es que conserva todo el genoma de la célula tumoral y, por lo tanto, permitirá la identificación de puntos críticos de diagnóstico característicos como TERTmt e IDH1/2mt. La búsqueda de estas mutaciones será entonces objetivable mediante técnicas económicas (como la gota de PCR digital), ya utilizadas de forma rutinaria y no mediante técnicas de alto rendimiento (p. ej., secuenciación del genoma completo) no adecuadas para la rutina.

Por lo tanto, existe una expectativa real con respecto a las biopsias líquidas para el diagnóstico y seguimiento de los gliomas. El enfoque de investigación dirigido a las alteraciones de los puntos críticos con valor diagnóstico en el glioma (como TERTmt e IDH1/2mt), a través del enriquecimiento de CTC, parece ser una vía prometedora.