The circTeloDIAG: Flytende biopsi for gliomatumor (circTeloDIAG)

Gliomer, heterogene og aggressive svulster som venter på nye terapeutiske tilnærminger.

Gliomer er de hyppigste primære hjernesvulstene, med 2500 til 3000 nye tilfeller per år i Frankrike. De angår eldre, men kan også ramme barn og unge voksne. Diagnosen deres er ofte kompleks (differensialdiagnoser, delikat klassifisering). Imidlertid er denne diagnosen avgjørende for å bestemme den terapeutiske behandlingen. Mens grad I gliomer (sjeldne) kan kureres ved kirurgi eller har en langsom progresjon, har grad II til IV en kostnad i form av terapeutiske kostnader (kirurgi og radiokjemoterapi), i forbindelse med en prognose som varierer fra tunge 10-15 år for grad II til bare 15 måneder for glioblastom (grad IV). Nye bioterapier (som anti-VEGF) har ikke forbedret prognosen og til dags dato er det ingen målrettede terapier eller immunsystemer som har vist en fordel.

Det er mer enn noen gang nødvendig å foreslå målrettede behandlinger mot endringer av hver type gliom og å utvikle parallelt de terapeutiske testene som gjør det mulig å foreskrive dem.

DIAGNOSE AV GLIOMAS: BETYDNING AV BIOMARKØRER

Diagnosen gliomer var gjenstand for en høy grad av inter-observatøravvik. Molekylære kriterier har nylig gjort det mulig å avgrense og sikre diagnosen1. Således, i sykehusrutine, mutasjoner i isositratdehydrogenaser (IDH1 og 2), 1p19q-delesjon, EGFR-amplifikasjon, tap av CDKN2A, mutasjoner i histonene H3.3 og H3.1 (G35R / V, K28M), metylering av MGMT, også som to telomere markører: mutasjoner av TERT-promotoren (TERTmt) og sletting av ATRX (tapt ATRX) (se nedenfor). Dermed definerer den nye "histo-molekylære" klassifiseringen av WHO1 (2016) og dens følgende oppdateringer forskjellige klasser av gliomer:

• Oligodendrogliomer (OD) (IDHmt, 1p19q tapt) (grad II-III)
• IDHmt (A) Astrocytomer (IDHmt og ATRXperdu / TP53 positive) (grad II-III)
• IDHmt Glioblastomas (GBM IDHmt) (IDHmt og ATRXperdu) (grad IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomer (IDHwt og TERTmt) (grad IV)
• IDHwt astrocytomer (A IDHwt) (IDHwt) (grad II-III)
• midtlinje muterte histongliomer (G35R / V, K28M)

Denne klassifiseringen reflekterer imidlertid ikke fullt ut den faktiske aggressiviteten til svulstene og har prognostiske insuffisiens. Det gjøres derfor jevnlig tilpasninger til disse innledende kategoriene. Til tross for disse diagnostiske tilpasningene, viser noen svulster uoverensstemmelser mellom den immunhistologiske og molekylære diagnosen, de er annotert NEC (Not Elsewhere Classified).

VÆSKEBIOPSI: ET FORVENTET DIAGNOSTISKE VERKTØY FOR GLIOMER

Tilnærminger av typen flytende biopsi har raskt utviklet seg i klinikken; de gjør det allerede mulig å overvåke og/eller delta i diagnostisering av ulike kreftformer på rutinebasis (f.eks.: EGFR-mutasjoner i lungekreft). Når det gjelder gliomer, er fordelen deres åpenbar: i tillegg til bildediagnostikk, eller som erstatning for stereotaksisk biopsi (1 % dødelighet), kan de forbedre kvaliteten på oppfølgingen og fremskynde den første diagnosen. Spesielt har 47 % av pasientene med GBM en MR-avbildning som tyder på progresjon etter strålebehandling, påvisning av en sirkulerende markør vil gjøre det mulig å skille en progresjon (27 %) fra en "pseudo-progresjon" (20 %). Ved overvåking av gliomer vil gjenopptreden av den sirkulerende markøren gjøre det mulig å objektivisere residiv og sette opp en andre linje eller inkludering i en klinisk studie raskere. Til slutt, under den første diagnosen, kunne forsinkelsen på én måned etter biopsi eller kirurgi nødvendig for den konvensjonelle diagnostiske kretsen reduseres til én uke takket være denne typen tester; terapeutisk behandling kan da fremskyndes.

På dette tidspunktet er det ingen slik test for gliomer. Imidlertid viser foreløpige studier utført på cerebrospinalvæske (CSF) samlet under operasjonen en sensitivitet på rundt 100 % for påvisning av TERTmt9. Imidlertid er fjerning av LCS for oppfølging en invasiv handling som vi bør favorisere tilnærminger ved blodprøvetaking.

De første studiene av denne typen på sirkulerende DNA (cfDNA) i plasma, via hel eksomsekvensering (en svært kostbar teknikk) oppdaget genavvik i nesten 50 % av de analyserte cfDNAene. Imidlertid er påvisning av diagnostiske hotspots karakteristiske for gliomer som TERTmt utilstrekkelig på cfDNA (0-8 % påvisning for glioblastomer). Andre studier har sett på analysen av tumor-DNA båret av eksosomlignende vesikler, men har ikke vært tilfredsstillende. Til slutt er et alternativ basert på rensing av sirkulerende tumorceller (CTC). Sistnevnte er påvist i nesten 77 % av gliomene; de beste resultatene har blitt oppnådd ved bruk av tetthetsgradientsentrifugeringsteknikker, slik som den som tilbys av OncoQuick-settene som kombinerer en tetthetsgradient med filtrering. Ved å bruke denne teknikken ble det påvist fra 1 til 10 CTC per 7,5 ml blod hos 31 pasienter med gliomer av forskjellige grader. Fordelen med denne tilnærmingen er at den bevarer hele genomet til tumorcellen og vil derfor tillate identifisering av karakteristiske diagnostiske hotspots som TERTmt og IDH1 / 2mt. Søket etter disse mutasjonene vil da kunne objektiveres ved hjelp av rimelige teknikker (som den digitale PCR-dråpen), som allerede er brukt rutinemessig og ikke ved høykapasitetsteknikker (f.eks. helgenomsekvensering) som ikke er egnet for rutine.

Det er derfor en reell forventning om flytende biopsier for diagnostisering og oppfølging av gliomer. Den målrettede forskningstilnærmingen for hotspot-endringer med diagnostisk verdi i gliom (som TERTmt og IDH1 / 2mt), via CTC-anriking ser ut til å være en lovende vei.