O circTeloDIAG: Biópsia Líquida para Tumor Glioma (circTeloDIAG)

Gliomas, tumores heterogêneos e agressivos aguardando novas abordagens terapêuticas.

Os gliomas são os tumores cerebrais primários mais frequentes, com 2.500 a 3.000 novos casos por ano na França. Eles dizem respeito aos idosos, mas também podem afetar crianças e adultos jovens. Seu diagnóstico costuma ser complexo (diagnósticos diferenciais, classificação delicada). No entanto, este diagnóstico é essencial para determinar a conduta terapêutica. Assim, enquanto os gliomas grau I (pouco frequentes) são curáveis ​​por cirurgia ou têm uma evolução lenta, os graus II a IV têm um custo em termos de custos terapêuticos (cirurgia e radioquimioterapia), associado a um prognóstico que varia de pesado 10-15 anos para graus II a apenas 15 meses para glioblastoma (grau IV). Novas bioterapias (como anti-VEGF) não melhoraram o prognóstico e, até o momento, não há terapias direcionadas ou sistemas imunológicos que tenham demonstrado benefício.

É mais do que nunca necessário propor tratamentos direcionados contra as alterações de cada tipo de glioma e desenvolver em paralelo os testes terapêuticos que permitam a sua prescrição.

DIAGNÓSTICO DE GLIOMAS: IMPORTÂNCIA DOS BIOMARCADORES

O diagnóstico de gliomas esteve sujeito a uma alta taxa de discrepâncias interobservadores. Critérios moleculares permitiram recentemente refinar e garantir o diagnóstico1. Assim, na rotina hospitalar, mutações em Isocitrato Desidrogenases (IDH1 e 2), deleção 1p19q, amplificação de EGFR, perda de CDKN2A, mutações em histonas H3.3 e H3.1 (G35R/V, K28M), metilação de MGMT, bem como como dois marcadores teloméricos: mutações do promotor TERT (TERTmt) e a deleção de ATRX (lost ATRX) (ver abaixo). Assim, a nova classificação "histomolecular" da OMS1 (2016) e suas atualizações seguintes definem diferentes classes de gliomas:

• Oligodendrogliomas (OD) (IDHmt, 1p19q perdido) (graus II-III)
• IDHmt (A) Astrocitomas (IDHmt e ATRXperdu / TP53 positivo) (graus II-III)
• IDHmt Glioblastomas (GBM IDHmt) (IDHmt e ATRXperdu) (grau IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomas (IDHwt e TERTmt) (grau IV)
• Astrocitomas IDHwt (A IDHwt) (IDHwt) (graus II-III)
• gliomas histônicos mutados na linha média (G35R/V, K28M)

No entanto, essa classificação não reflete totalmente a real agressividade dos tumores e apresenta insuficiências prognósticas. Adaptações são, portanto, feitas regularmente a essas categorias iniciais. Apesar dessas adaptações diagnósticas, alguns tumores apresentam discrepâncias entre o diagnóstico imunohistológico e molecular, são anotados como NEC (Not Elsewhere Classified).

BIÓPSIA LÍQUIDA: UMA FERRAMENTA DE DIAGNÓSTICO ESPERADA PARA GLIOMAS

Abordagens do tipo biópsia líquida desenvolveram-se rapidamente na clínica; eles já permitem monitorar e/ou participar do diagnóstico de vários cânceres de forma rotineira (por exemplo: mutações EGFR em cânceres de pulmão). No caso dos gliomas, seu benefício é óbvio: além dos exames de imagem, ou em substituição à biópsia estereotáxica (1% de mortalidade), poderiam melhorar a qualidade do seguimento e agilizar o diagnóstico inicial. Em particular, 47% dos pacientes com GBM têm uma ressonância magnética sugerindo progressão após radioterapia, a detecção de um marcador circulante permitiria diferenciar uma progressão (27%) de uma "pseudoprogressão" (20%). No acompanhamento dos gliomas, o reaparecimento do marcador circulante permitiria objetivar a recidiva e configurar mais rapidamente uma segunda linha ou inclusão em ensaio clínico. Finalmente, durante o diagnóstico inicial, o atraso de um mês após a biópsia ou cirurgia necessária para o circuito diagnóstico convencional pode ser reduzido para uma semana graças a este tipo de teste; o manejo terapêutico poderia então ser acelerado.

Neste momento, não existe tal teste para gliomas. No entanto, estudos preliminares realizados no líquido cefalorraquidiano (LCR) coletado durante a cirurgia mostram uma sensibilidade em torno de 100% para a detecção de TERTmt9. No entanto, a retirada do LCS para seguimento é um acto invasivo para o qual devemos privilegiar as abordagens por colheita de sangue.

Os primeiros estudos desse tipo sobre DNA circulante (cfDNA) no plasma, via sequenciamento completo do exoma (uma técnica muito cara), detectaram anormalidades genéticas em quase 50% dos cfDNAs analisados. No entanto, a detecção de hotspots diagnósticos característicos de gliomas, como TERTmt, é insuficiente no cfDNA (detecção de 0-8% para glioblastomas). Outros estudos analisaram a análise do DNA tumoral transportado por vesículas semelhantes a exossomos, mas não foram satisfatórios. Por fim, uma alternativa baseia-se na purificação de células tumorais circulantes (CTC). Estes últimos foram detectados em quase 77% dos gliomas; os melhores resultados foram obtidos usando técnicas de centrifugação de gradiente de densidade, como a oferecida pelos kits OncoQuick combinando um gradiente de densidade com filtração. Usando esta técnica, de 1 a 10 CTC por 7,5 ml de sangue foram detectados em 31 pacientes com gliomas de diferentes graus. A vantagem dessa abordagem é que ela preserva todo o genoma da célula tumoral e, portanto, permite a identificação de hotspots diagnósticos característicos, como TERTmt e IDH1/2mt. A busca por essas mutações será então objetivada por técnicas de baixo custo (como a gota de PCR digital), já utilizadas rotineiramente e não por técnicas de alto rendimento (por exemplo: sequenciamento de todo o genoma) inadequadas para a rotina.

Há, portanto, uma expectativa real em relação às biópsias líquidas para o diagnóstico e acompanhamento dos gliomas. A abordagem de pesquisa direcionada para alterações de hotspot com valor diagnóstico em glioma (como TERTmt e IDH1 / 2mt), via enriquecimento de CTC parece ser um caminho promissor.