De circTeloDIAG: vloeibare biopsie voor glioomtumor (circTeloDIAG)

Gliomen, heterogene en agressieve tumoren wachten op nieuwe therapeutische benaderingen.

Gliomen zijn de meest voorkomende primaire hersentumoren, met 2.500 tot 3.000 nieuwe gevallen per jaar in Frankrijk. Ze hebben betrekking op ouderen, maar kunnen ook kinderen en jonge volwassenen treffen. Hun diagnose is vaak complex (differentiële diagnoses, delicate classificatie). Deze diagnose is echter essentieel om de therapeutische behandeling te bepalen. Dus terwijl gliomen van graad I (zeldzaam) te genezen zijn door een operatie of een langzame progressie hebben, hebben gliomen van graad II tot IV kosten in termen van therapeutische kosten (chirurgie en radiochemotherapie), in verband met een prognose variërend van zwaar 10-15 jaar voor graad II tot slechts 15 maanden voor glioblastoom (graad IV). Nieuwe biotherapieën (zoals anti-VEGF) hebben de prognose niet verbeterd en tot op heden zijn er geen gerichte therapieën of immuunsystemen die een voordeel hebben aangetoond.

Het is meer dan ooit nodig om gerichte behandelingen voor te stellen tegen de veranderingen van elk type glioom en tegelijkertijd de therapeutische tests te ontwikkelen die het voorschrijven ervan mogelijk maken.

DIAGNOSE VAN GLIOMAS: BELANG VAN BIOMARKERS

De diagnose van gliomen was onderhevig aan een hoog percentage discrepanties tussen waarnemers. Moleculaire criteria hebben het recentelijk mogelijk gemaakt om de diagnose te verfijnen en vast te stellen1. Dus, in de ziekenhuisroutine, mutaties in Isocitrate Dehydrogenases (IDH1 en 2), 1p19q deletie, EGFR-amplificatie, verlies van CDKN2A, mutaties in histonen H3.3 en H3.1 (G35R / V, K28M), methylering van MGMT, evenals als twee telomere markers: mutaties van de TERT-promoter (TERTmt) en de deletie van ATRX (verloren ATRX) (zie hieronder). Zo definiëren de nieuwe "histo-moleculaire" classificatie van WHO1 (2016) en de volgende updates verschillende klassen van gliomen:

• Oligodendrogliomen (OD) (IDHmt, 1p19q verloren) (graad II-III)
• IDHmt (A) Astrocytomen (IDHmt en ATRXperdu / TP53 positief) (graad II-III)
• IDHmt Glioblastomen (GBM IDHmt) (IDHmt en ATRXperdu) (graad IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastomen (IDHwt en TERTmt) (graad IV)
• IDHwt Astrocytomen (A IDHwt) (IDHwt) (graad II-III)
• middellijn gemuteerde histongliomen (G35R / V, K28M)

Deze classificatie geeft echter niet volledig de werkelijke agressiviteit van de tumoren weer en heeft prognostische tekortkomingen. Aan deze begincategorieën worden dan ook regelmatig aanpassingen gedaan. Ondanks deze diagnostische aanpassingen vertonen sommige tumoren discrepanties tussen de immunohistologische en moleculaire diagnose, ze zijn geannoteerd NEC (Not Elsewhere Classified).

VLOEIBARE BIOPSY: EEN VERWACHT DIAGNOSE-INSTRUMENT VOOR GLIOMAS

Vloeibare biopsiebenaderingen hebben zich snel ontwikkeld in de kliniek; ze maken het al mogelijk om routinematig de diagnose van verschillende kankers te volgen en/of eraan deel te nemen (bv.: EGFR-mutaties bij longkankers). In het geval van gliomen ligt hun voordeel voor de hand: naast beeldvorming, of als vervanging voor stereotaxische biopsie (1% mortaliteit), zouden ze de kwaliteit van de follow-up kunnen verbeteren en de initiële diagnose kunnen versnellen. In het bijzonder heeft 47% van de patiënten met GBM een MRI-beeldvorming die progressie suggereert na radiotherapie, de detectie van een circulerende marker zou het mogelijk maken om een ​​progressie (27%) te onderscheiden van een "pseudo-progressie" (20%). Bij het monitoren van gliomen zou het opnieuw verschijnen van de circulerende marker het mogelijk maken om het recidief te objectiveren en sneller een tweede lijn of opname in een klinische proef op te zetten. Ten slotte kan tijdens de initiële diagnose de vertraging van een maand na biopsie of operatie die nodig is voor het conventionele diagnostische circuit dankzij dit type test worden teruggebracht tot een week; therapeutische behandeling zou dan kunnen worden versneld.

Op dit moment is er geen dergelijke test voor gliomen. Preliminaire studies uitgevoerd op cerebrospinale vloeistof (CSF) verzameld tijdens chirurgie tonen echter een gevoeligheid van ongeveer 100% voor de detectie van TERTmt9. Het verwijderen van LCS voor follow-up is echter een invasieve handeling waarvoor we de voorkeur moeten geven aan benaderingen door middel van bloedafname.

De eerste studies van dit type op circulerend DNA (cfDNA) in plasma, via whole exome sequencing (een erg dure techniek) brachten genafwijkingen aan het licht in bijna 50% van de geanalyseerde cfDNA's. Detectie van diagnostische hotspots die kenmerkend zijn voor gliomen zoals TERTmt is echter onvoldoende op cfDNA (0-8% detectie voor glioblastomen). Andere studies hebben gekeken naar de analyse van tumor-DNA gedragen door exosome-achtige blaasjes, maar waren niet bevredigend. Een alternatief ten slotte is gebaseerd op de zuivering van circulerende tumorcellen (CTC). De laatste zijn gedetecteerd in bijna 77% van de gliomen; de beste resultaten zijn verkregen met behulp van centrifugatietechnieken met dichtheidsgradiënt, zoals die aangeboden door de OncoQuick-kits die een dichtheidsgradiënt combineren met filtratie. Met deze techniek werden 1 tot 10 CTC per 7,5 ml bloed gedetecteerd bij 31 patiënten met gliomen van verschillende graden. Het voordeel van deze aanpak is dat het volledige genoom van de tumorcel behouden blijft en daardoor de identificatie van kenmerkende diagnostische hotspots zoals TERTmt en IDH1/2mt mogelijk maakt. Het zoeken naar deze mutaties zal dan geobjectiveerd kunnen worden door goedkope technieken (zoals de digitale PCR-druppel), die al routinematig worden gebruikt, en niet door high-throughput-technieken (bijvoorbeeld: sequentiebepaling van het hele genoom) die niet geschikt zijn voor routine.

Er is dus een reële verwachting wat betreft vloeibare biopsieën voor de diagnose en opvolging van gliomen. De gerichte onderzoeksaanpak voor hotspot-veranderingen met diagnostische waarde bij glioom (zoals TERTmt en IDH1 / 2mt), via CTC-verrijking lijkt een veelbelovende weg.