Das circTeloDIAG: Flüssigbiopsie für Gliomtumoren (circTeloDIAG)

Gliome, heterogene und aggressive Tumore warten auf neue Therapieansätze.

Gliome sind mit 2.500 bis 3.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Frankreich die häufigsten primären Hirntumoren. Sie betreffen ältere Menschen, können aber auch Kinder und junge Erwachsene betreffen. Ihre Diagnose ist oft komplex (Differenzialdiagnosen, heikle Klassifikation). Diese Diagnose ist jedoch für die Festlegung des therapeutischen Managements unerlässlich. Während Gliome des Grades I (selten) durch eine Operation heilbar sind oder nur langsam fortschreiten, verursachen die Grade II bis IV Kosten in Form von therapeutischen Kosten (Operation und Radiochemotherapie) in Verbindung mit einer Prognose, die zwischen 10 und 15 liegt Jahre für Grad II bis nur 15 Monate für Glioblastom (Grad IV). Neue Biotherapien (wie Anti-VEGF) haben die Prognose nicht verbessert und bis heute gibt es keine gezielten Therapien oder Immunsysteme, die einen Nutzen gezeigt haben.

Es ist mehr denn je notwendig, gezielte Behandlungen gegen Veränderungen jeder Gliomart vorzuschlagen und parallel dazu therapeutische Tests zu entwickeln, die ihre Verschreibung ermöglichen.

DIAGNOSE VON GLIOMEN: BEDEUTUNG VON BIOMARKERN

Die Diagnose von Gliomen war mit einer hohen Rate an Diskrepanzen zwischen den Beobachtern verbunden. Durch molekulare Kriterien ist es neuerdings möglich, die Diagnose zu verfeinern und abzusichern1. So kommen im Krankenhausalltag auch Mutationen in Isocitrat-Dehydrogenasen (IDH1 und 2), 1p19q-Deletion, EGFR-Amplifikation, Verlust von CDKN2A, Mutationen in den Histonen H3.3 und H3.1 (G35R/V, K28M), Methylierung von MGMT vor als zwei Telomermarker: Mutationen des TERT-Promotors (TERTmt) und die Deletion von ATRX (verlorenes ATRX) (siehe unten). So definieren die neue „histo-molekulare“ Klassifikation der WHO1 (2016) und ihre folgenden Aktualisierungen verschiedene Klassen von Gliomen:

• Oligodendrogliome (OD) (IDHmt, 1p19q verloren) (Grad II-III)
• IDHmt (A) Astrozytome (IDHmt und ATRXperdu / TP53 positiv) (Grad II-III)
• IDHmt Glioblastome (GBM IDHmt) (IDHmt und ATRXperdu) (Grad IV)
• IDHwt (GBM) Glioblastome (IDHwt und TERTmt) (Grad IV)
• IDHwt-Astrozytome (A IDHwt) (IDHwt) (Grad II-III)
• Mittellinienmutierte Histongliome (G35R/V, K28M)

Allerdings spiegelt diese Klassifizierung die tatsächliche Aggressivität der Tumoren nicht vollständig wider und weist prognostische Unzulänglichkeiten auf. Daher werden an diesen Ausgangskategorien regelmäßig Anpassungen vorgenommen. Trotz dieser diagnostischen Anpassungen weisen einige Tumoren Diskrepanzen zwischen der immunhistologischen und molekularen Diagnose auf und werden als NEC (Not Elewhere Classified) gekennzeichnet.

FLÜSSIGBIOPSIE: EIN ERWARTETES DIAGNOSEWERKZEUG FÜR GLIOME

In der Klinik haben sich Ansätze vom Typ „Flüssigbiopsie“ rasch weiterentwickelt; Sie ermöglichen bereits die routinemäßige Überwachung und/oder Beteiligung an der Diagnose verschiedener Krebsarten (z. B. EGFR-Mutationen bei Lungenkrebs). Bei Gliomen liegt ihr Nutzen auf der Hand: Zusätzlich zur Bildgebung oder als Ersatz für eine stereotaktische Biopsie (1 % Mortalität) könnten sie die Qualität der Nachsorge verbessern und die Erstdiagnose beschleunigen. Insbesondere weisen 47 % der Patienten mit GBM eine MRT-Bildgebung auf, die auf eine Progression nach einer Strahlentherapie hinweist. Der Nachweis eines zirkulierenden Markers würde es ermöglichen, eine Progression (27 %) von einer „Pseudoprogression“ (20 %) zu unterscheiden. Bei der Überwachung von Gliomen würde das Wiederauftauchen des zirkulierenden Markers eine Objektivierung des Wiederauftretens ermöglichen und eine schnellere Einrichtung einer zweiten Linie oder Einbeziehung in eine klinische Studie ermöglichen. Schließlich konnte bei der Erstdiagnose die Verzögerung von einem Monat nach der Biopsie oder Operation, die für den herkömmlichen Diagnosekreislauf erforderlich ist, dank dieser Art von Test auf eine Woche verkürzt werden; Das therapeutische Management könnte dann beschleunigt werden.

Derzeit gibt es keinen solchen Test für Gliome. Vorläufige Studien, die an während der Operation entnommener Liquor cerebrospinalis (CSF) durchgeführt wurden, zeigen jedoch eine Sensitivität von etwa 100 % für den Nachweis von TERTmt9. Allerdings ist die Entfernung von LCS zur Nachsorge ein invasiver Vorgang, bei dem wir Ansätze mittels Blutentnahme bevorzugen sollten.

Die ersten Studien dieser Art an zirkulierender DNA (cfDNA) im Plasma mittels Sequenzierung des gesamten Exoms (eine sehr teure Technik) entdeckten Genanomalien in fast 50 % der analysierten cfDNAs. Der Nachweis diagnostischer Hotspots, die für Gliome wie TERTmt charakteristisch sind, ist jedoch auf cfDNA unzureichend (0–8 % Nachweis für Glioblastome). Andere Studien befassten sich mit der Analyse von Tumor-DNA, die von exosomähnlichen Vesikeln getragen wird, waren jedoch nicht zufriedenstellend. Eine Alternative schließlich basiert auf der Reinigung zirkulierender Tumorzellen (CTC). Letztere wurden bei fast 77 % der Gliome nachgewiesen; Die besten Ergebnisse wurden mit Dichtegradienten-Zentrifugationstechniken erzielt, wie sie beispielsweise die OncoQuick-Kits bieten, die einen Dichtegradienten mit Filtration kombinieren. Mit dieser Technik wurden bei 31 Patienten mit Gliomen unterschiedlichen Grades 1 bis 10 CTC pro 7,5 ml Blut nachgewiesen. Der Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass das gesamte Genom der Tumorzelle erhalten bleibt und somit die Identifizierung charakteristischer diagnostischer Hotspots wie TERTmt und IDH1 / 2mt ermöglicht. Die Suche nach diesen Mutationen wird dann mit kostengünstigen Techniken (wie dem digitalen PCR-Droplet) objektivierbar sein, die bereits routinemäßig eingesetzt werden, und nicht mit Hochdurchsatztechniken (wie der Sequenzierung des gesamten Genoms), die für die Routine ungeeignet sind.

Es besteht daher eine große Erwartung an Flüssigbiopsien zur Diagnose und Nachsorge von Gliomen. Der gezielte Forschungsansatz für Hotspot-Veränderungen mit diagnostischem Wert bei Gliomen (wie TERTmt und IDH1/2mt) mittels CTC-Anreicherung scheint ein vielversprechender Weg zu sein.