Association entre l'habitude de fumer et les maladies péri-implantaires : une étude cas-témoin

Introduction De nos jours, les implants dentaires sont une bonne option de restauration pour les patients qui ont perdu une ou plusieurs dents afin de rétablir la fonction et l'esthétique. Néanmoins, les implants dentaires ne sont pas exempts de complications et de maladies. Les maladies péri-implantaires sont des affections inflammatoires affectant les tissus entourant les implants à ancrage osseux, déclenchées par la présence de biofilms péri-implantaires chez les individus sensibles (Rinke et al., 2011 ; Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006 ; Roos- Jansåker, Renvert, et al., 2006 ; Schwarz et al., 2017)(Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006 ; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006 ; Schwarz et al., 2017)( Merli et al., 2014). Lors du New World Workshop in Periodontology (2017), ces termes ont été révisés et il a été conclu que la mucosite péri-implantaire est la présence de changements inflammatoires réversibles dans la muqueuse autour d'un implant sans signe de perte d'os de soutien, tandis que la péri-implantite est l'état d'inflammation des tissus péri-implantaires impliquant la perte de l'os de soutien (Renvert et al., 2018).

Les maladies péri-implantaires sont répandues et leur présence a augmenté au fil du temps. Comme cela est rapporté dans la population suédoise, la mucosite péri-implantaire apparaît chez 32 % des patients, alors qu'une péri-implantite a été observée chez 45 % des patients (Derks et al., 2016). De plus, une étude transversale en Espagne a révélé la présence de mucosite péri-implantaire chez 24 % des patients, tandis que la péri-implantite a été retrouvée chez 18 % (Rodrigo et al., 2018). Pour ce pourcentage élevé de péri-implantite, il semble raisonnable de procéder à une évaluation des risques spécifiques au patient pour la thérapie implantaire, et il est clairement nécessaire d'identifier une méthode efficace pour prévenir les infections péri-implantaires. Selon le New World Workshop on Periodontology, il existe des preuves solides que les antécédents de parodontite, un mauvais contrôle de la plaque et le manque d'entretien régulier sont un facteur de risque de péri-implantite (Renvert et al., 2018).

En ce qui concerne le tabac, il existe des preuves scientifiques qui affirment qu'il est un facteur de risque pour la progression de la maladie parodontale et son effet sur le biofilm (Winkelhoff et al., 2001), la réponse de l'hôte (Palmer et al., 2005), la cicatrisation et le succès du traitement parodontal. (Bunæs et al., 2015 ; Fisher et al., 2008 ; Kotsakis et al., 2015). Il a été rapporté plus de présence de certains parodontopathogènes chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs tels que B forsythia, P micros, F nucleatum et C rectus ; un effet sur la fonction des neutrophiles, les lymphocytes et sur la vascularisation des tissus parodontaux (Palmer et al., 2005) étant plus prédisposés à la dégradation parodontale et à la récidive (Bunæs et al., 2015 ; Fisher et al., 2008 ; Kotsakis et al. , 2015).

Bien que le tabagisme ait également été proposé comme facteur de risque/indicateur de péri-implantite, il n'existe actuellement aucune preuve concluante. La littérature actuelle confronte les preuves non concluantes du tabac comme facteur de risque. Des études menées par Schwarz, Roos-Jansaker ou Rinke ont conclu que l'habitude de fumer a 2,7 à 31 fois plus de probabilité de provoquer une péri-implantite avec un rapport de cotes (OR) allant de 2,7 à 31,6 respectivement (Rinke et al., 2011 ; Roos-Jansåker, Lindahl , et al., 2006 ; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006 ; Schwarz et al., 2017) De plus, il a été rapporté par Karoussis et ses collaborateurs une incidence de maladies péri-implantaires de 6 % chez les non-fumeurs vs 17,9% chez les fumeurs. Les processus biologiques impliqués dans l'ostéointégration et le maintien des niveaux osseux péri-implantaires pourraient être probablement affectés par le tabagisme (Karoussis et al., 2003). Cependant, la plupart de la littérature montre (Aguirre-Zorzano et al., 2015 ; ALHarthi et al., 2018 ; Canullo et al., 2016 ; Casado et al., 2013 ; Dalago et al., 2017 ; Daubert et al., 2015 ; de Araújo Nobre et al., 2015 ; Dvorak et al., 2011 ; Koldsland et al., 2010, 2011 ; Marrone et al., 2013 ; Máximo et al., 2008 ; Rokn et al., 2017) qu'il n'y a pas d'association entre le tabagisme et les maladies péri-implantaires. Stacchi et ses collègues ont conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de données pour évaluer le rôle du tabagisme en tant que facteur de risque de perte d'implant et de péri-implantite. Les méta-analyses basées sur les implants et les patients ont révélé un risque significativement plus élevé de développer une péri-implantite chez les patients ayant des antécédents de parodontite par rapport aux sujets en bonne santé parodontale, mais pas un risque accru statistiquement significatif de perte d'implant (Stacchi et al., 2016) .

Le tabac contient des milliers de substances différentes et la plupart d'entre elles représentent des effets nocifs résultant de l'exposition systémique après absorption pulmonaire. Il a également des effets sur le microbiote buccal, les tissus gingivaux, la réponse inflammatoire et immunitaire et la capacité de cicatrisation du parodonte (Palmer et al., 2005).

Le tabagisme augmente l'inflammation des tissus mous péri-implantaires et la perte osseuse crestale autour de la mise en charge immédiate et des implants retardés (Al Amri et al., 2017). ALHarthi et al, ont étudié l'indice de plaque péri-implantaire, le saignement au sondage et la profondeur de sondage en tant que paramètre des tissus mous péri-implantaires et la perte osseuse crestale chez les fumeurs de cigarettes (CS), les fumeurs de pipe à eau (WS) et les non-fumeurs (NS) . Les paramètres inflammatoires des tissus mous péri-implantaires et la perte osseuse crestale sont pires dans le CS et le WS par rapport au NS. Il n'y avait aucune différence dans ces paramètres entre les différentes manières de fumer (ALHarthi et al., 2018).

Il a également été démontré que la fumée de tabac inhibe la prolifération et/ou la fonction des cellules B et T. Les macrophages jouent un rôle important dans l'immunité à médiation cellulaire et humorale en tant que cellules antigéniques. Il a été démontré que les macrophages alvéolaires des fumeurs présentent une expression réduite du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC). Cela peut éventuellement conduire à une réduction de la réponse immunitaire humorale aux organismes envahisseurs (Palmer et al., 2005).

Contexte et état actuel du sujet Des études récentes ont démontré que le tabagisme contribue à la formation de biofilm dysbiotique. Les fumeurs présentaient des profondeurs de sondage plus profondes et des saignements au sondage, et le microbiote péri-implantaire était composé d'un plus grand nombre de pathogènes parodontaux que chez les patients non-fumeurs (Ata-Ali et al., 2016). Tsigarida et ses collègues ont étudié l'influence du tabagisme sur le microbiome péri-implantaire, concluant que les signatures microbiennes de la santé chez les fumeurs présentaient une densité plus faible par rapport aux non-fumeurs, avec un enrichissement significatif pour les espèces associées à la maladie (Tsigarida et al., 2015). En outre, Duan et ses collègues ont suggéré que le tabagisme joue un rôle dans la création d'un microbiome à risque et peut en outre interférer dans la cicatrisation osseuse autour de l'implant (Duan et al., 2017).

L'insertion d'implants dentaires chez les fumeurs affecte les taux d'échec des implants (6,35 % chez les fumeurs et 3,18 % chez les non-fumeurs), l'incidence des infections postopératoires, ainsi que la perte osseuse marginale (Chrcanovic et al., 2015). Comme on peut l'observer dans la méta-analyse de Moraschini et ses collaborateurs, il existe une différence statistiquement significative dans la perte osseuse marginale entre les fumeurs et les non-fumeurs, favorisant la différence moyenne standardisée (SMD) de 0,49 chez les patients non-fumeurs. De plus, il existe une différence statistiquement significative dans l'échec de l'implant en faveur du groupe non-fumeur avec un OR de 1,96 (Moraschini & Barboza, 2016).

Des études futures sont nécessaires pour évaluer l'effet de la dose et de la durée du tabagisme sur les résultats de l'implantation. Par conséquent, le but de la présente enquête est de déterminer l'association entre le tabac et la péri-implantite dans un échantillon de patients ayant reçu une thérapie de restauration implanto-portée dans un cadre universitaire.

Objectifs Objectif principal Déterminer la valeur prédictive du tabac et de la péri-implantite dans un groupe de patients traités par thérapie implantaire de 2001 à 2013 à la Clinica Universitària d'Odotntologia de la Universitat Internacional de Catalunya.

Objectif secondaire

- Déterminer l'association entre le tabac et les maladies péri-implantaires chez les patients sous thérapie implantaire (2001-2013)

Hypothèse

Il existe une association entre le tabac et les maladies péri-implantaires chez les patients sous thérapie implantaire (2001-2013)

matériel et méthodes

Conception de l'étude La présente étude a été conçue comme une étude cas-témoin rétrospective dans un échantillon de patients ayant reçu un traitement de restauration implanto-porté 7 à 19 ans après la phase de restauration.

L'étude a été menée à la Clinica Universitaria d'Odontologia (CUO) de l'Universitat Internacional de Catalunya (UIC) pendant 1 mois et a été réalisée selon les principes énoncés dans la Déclaration d'Helsinki (révisée, modifiée et clarifiée en 2013. Avant de s'inscrire à l'étude, un consentement éclairé écrit a été signé.

Les patients qui ont reçu un implant dans le cadre universitaire ont été recrutés au hasard consécutivement à partir de la base de données du Département de parodontologie et de chirurgie buccale. Après une sélection aléatoire, les sujets ont été contactés par téléphone et invités à participer à l'étude par un examinateur (J. M-A)

Population étudiée Les patients ayant bénéficié d'une thérapie de restauration implanto-portée entre 2001 et 2013 ont été sélectionnés dans la base de données de l'UIC. Les critères d'inclusion suivants ont été pris en compte : (1) hommes et femmes de plus de 18 ans, (2) patients partiellement ou totalement édentés avec au moins un implant posé à l'université et mis en charge 7 à 19 ans auparavant, (3) cimenté, vissé ou prothèse retenue mécaniquement, (4) prothèses unitaires, partielles et complètes (fixes et amovibles), (5) les patients diagnostiquent la santé péri-implantaire et la péri-implantite et (6) la capacité à comprendre les procédures d'étude.

L'échantillon a été divisé en trois groupes : patients sains, patients avec mucosite et patients avec péri-implantite.

Calcul de la taille de l'échantillon En acceptant un risque alpha de 0,05 et un risque bêta de 0,2 dans un contraste bilatéral, 40 cas et 40 témoins sont nécessaires pour détecter un rapport de cotes minimum de 4,6 d'avoir des maladies péri-implantaires (Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006). A ces 80 patients entre cas et témoins, s'ajoutent 40 patients atteints de mucosite.

Collecte des données Au cours de l'examen, le clinicien a passé en revue avec le patient les formulaires d'information et d'antécédents médicamenteux et a enregistré les informations anthropométriques, sociodémographiques et cliniques. Un questionnaire initial a été réalisé pour obtenir des informations sur l'âge, le sexe, les antécédents médicaux, les médicaments et les comportements de santé. Les candidats ont subi un examen de pathologie buccale et un sondage buccal complet à l'aide d'une sonde à pression standardisée (20N) SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Allemagne) afin de déterminer leur état parodontal et péri-implantaire.

Les variables de l'étude ont été enregistrées dans un formulaire de rapport de cas (CRF) spécialement conçu pour l'étude. Chaque patient de l'étude s'est vu attribuer un code patient à 3 chiffres (attribué corrélativement au fur et à mesure qu'il est inclus dans l'étude). Les paramètres concernant la conception et la thérapie de l'implant, le traitement de restauration et les médicaments ont été réexaminés dans les antécédents médicaux et ont été enregistrés par l'examinateur.

Maladie parodontale Chaque patient a été évalué sur l'état parodontal en enregistrant les antécédents de parodontite, la santé, l'état parodontal actif ou stable, le contrôle de la plaque et la fréquence des soins parodontaux de soutien (Papapanou et al., 2018)

Caractéristiques des implants Les implants ont été classés en fonction de la marque, de la longueur et du diamètre, de la surface ou de la topographie de l'implant, de la connexion, des protocoles d'installation et de leur position dans l'arcade. Les procédures d'augmentation osseuse et l'utilisation d'antibiotiques pendant le traitement ont également été envisagées. De plus, il a été enregistré la présence d'absence, la date et la cause de la perte de l'implant. En termes de restauration, il a été évalué le type de prothèse, la mise en charge, la rétention ainsi que leur nettoyabilité.

Paramètres parodontaux et radiographiques Les paramètres cliniques ont été enregistrés par un examinateur (J. M-A) à l'aide d'une sonde parodontale SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Allemagne) avec une pression standardisée (20N). Sondage des profondeurs de poche (PDD), récession (R), saignement modifié au sondage (MBP) et indice de plaque modifié (MPI) (Mombelli et al., 1987) et suppuration.

Des radiographies périapicales ont été prises pour détecter toute perte d'os de soutien en utilisant une technique de cône parallèle et un porte-film (7mA- 60kV/20ms) lors de la visite de réexamen.

Profondeur de sondage

- En mm de l'épaulement de l'implant jusqu'au point apical de la poche parodontale

Saignement au sondage :

- Présence ou absence de saignement après 30 secondes de sondage

Saignement modifié au sondage

• Score 0 - pas de saignement.
• Score 1 - taches de saignement isolées visibles.
• Score 2 - le sang forme une ligne rouge confluente sur la marge.
• Score 3 - saignements abondants ou abondants.

Suppuration au sondage

- Il a évalué après avoir évalué de manière dichotomique la présence de suppuration dans les 30 secondes après un sondage doux

Indice de plaque modifié

• Score 0 - pas de détection de plaque.
• Score 1 - plaque uniquement reconnue en faisant passer une sonde sur la surface marginale lisse de l'implant.
• Score 2 - la plaque est visible à l'œil nu.
• Score 3 - abondance de matière molle.

Récession de la marge muqueuse

- La marge relative à la restauration (MR) au niveau de l'implant sera enregistrée à six aspects par implant : mb, b, db, ml, l et dl avec une gouttière en résine

Définition de la santé péri-implantaire La définition de cas de la santé péri-implantaire était basée sur l'absence d'inflammation clinique, l'absence de saignement au sondage et l'absence de perte osseuse après la cicatrisation initiale (< 2 mm) (2).

Définition de la péri-implantite Elle repose sur la perte osseuse clinique et radiographique. Les implants doivent présenter une inflammation clinique associée à des saignements au sondage et/ou à la suppuration, une perte osseuse progressive par rapport à la radiographie de base doit également être démontrable, ainsi qu'une augmentation de la profondeur de la poche de sondage (PPD) par rapport à l'examen de base (le dossier de base est référé à celles obtenues après pose définitive de prothèse). Dans les cas où aucun enregistrement de référence n'était disponible, une perte osseuse marginale > 3 mm et un sondage > 6 mm ont été indiqués comme des exigences (2).

Définition de la mucosite péri-implantaire La définition de cas de la mucosite péri-implantaire est basée sur une inflammation clinique associée à un saignement abondant au sondage et/ou une suppuration avec augmentation de la profondeur des poches de sondage et absence de perte osseuse au-delà du niveau de l'os crestal (remodelage initial) (2).

Habitude tabagique Le comportement tabagique a été défini en 3 catégories : jamais fumeur, ancien fumeur ou fumeur actuel. Dans le même temps, les fumeurs actuels se répartissaient en légers (<10 c/j), modérés (11-19 c/j) et gros (>20 c/j). Les patients ont été interrogés sur leur exposition à la fumée de tabac en termes de consommation (c'est-à-dire le nombre de cigarettes consommées par jour) ; la durée (c'est-à-dire le nombre d'années de tabagisme); et l'exposition sur la durée de vie (c'est-à-dire l'exposition cumulée formée par le produit de la consommation et de la durée : cigarette/années). Dans le cas d'anciens fumeurs, les patients ont été interrogés sur le temps sans fumée après l'arrêt.

De plus, les patients ont été interrogés sur le type de tabac, les inhalations et la nicotine, ainsi que quelques questions sur la dépendance et la motivation (modifications du test de Fagestrom et Richmond) telles que : (1) Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?, (2 ) Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? (3) Quelle cigarette détesteriez-vous abandonner ? Le premier du matin ou un autre ? (4) Fumez-vous plus fréquemment le matin ? (5) Fumez-vous même si vous êtes alité presque toute la journée ? (6) Avez-vous essayé d'arrêter de fumer ? Et combien de fois ? (7) Pour vous, en quoi est-il difficile d'arrêter de fumer ?

Étalonnage L'examinateur a été étalonné en paramètres cliniques et radiographiques. Cinq patients en dehors de l'étude, avec au moins un implant chargé ont été examinés à deux reprises, à 1 semaine d'intervalle. La profondeur de sondage de la poche et le niveau osseux ont été évalués, et le coefficient de corrélation intra-classe et l'indice kappa ont été calculés.

Visites d'étude

1. Dossiers de dépistage Tous les dossiers des patients ayant reçu une thérapie implantaire entre 2001 et 2007 seront collectés à partir de la base de données interne de l'université et seront ensuite retournés. Les patients seront sélectionnés au hasard à l'aide d'un programme informatique de randomisation et recrutés par appel téléphonique jusqu'à atteindre 264 patients.
2. Baseline La baseline est établie le jour de la livraison de la prothèse. Une radiographie périapicale est recueillie. Il a été enregistré la technique des opérateurs et la radiographie finale de la stimulation de l'implant, ainsi que le type d'implant.
3. Visite de réexamen («visite d'aujourd'hui») Un guide sera préparé pour normaliser les procédures tout au long du protocole, étape par étape, pour tous les questionnaires et la collecte de preuves. Les données seront transférées dans une base de données informatisée.

Le clinicien examinera avec le patient les formulaires d'information et d'historique des médicaments et enregistrera les informations anthropométriques, sociodémographiques et cliniques. Les candidats subiront un examen de pathologie buccale et un sondage manuel de toute la bouche à l'aide d'une sonde parodontale SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Allemagne) afin de déterminer leur état parodontal et péri-implantaire. Un examen clinique et radiographique sera effectué. De plus, des signes comme la présence de suppuration, saignement, rougeur, profondeur de sondage doivent être enregistrés sur 6 sites par pose d'implant. De plus, une enquête spécifique sur les habitudes tabagiques incluant la modification du test Fagestrom & Richmond sera menée.