Associazione tra abitudine al fumo e malattie perimplantari: uno studio caso-controllo

Introduzione Al giorno d'oggi, gli impianti dentali sono una buona opzione di restauro per quei pazienti che hanno perso uno o più denti al fine di ristabilire la funzione e l'estetica. Tuttavia, gli impianti dentali non sono esenti da complicanze e malattie. Le malattie perimplantari sono condizioni infiammatorie che colpiscono i tessuti che circondano gli impianti ancorati all'osso, innescate dalla presenza di biofilm perimplantari in individui suscettibili (Rinke et al., 2011; Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006; Roos-Jansåker, et al., 2006; Roos- Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017)(Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017)( Merli et al., 2014). Al New World Workshop in Periodontology (2017) questi termini sono stati rivisti e si è concluso che la mucosite perimplantare è la presenza di alterazioni infiammatorie reversibili nella mucosa attorno a un impianto senza segni di perdita di osso di supporto, mentre la perimplantite è la condizione di infiammazione dei tessuti perimplantari che comporta la perdita di osso di supporto (Renvert et al., 2018).

Le malattie perimplantari sono prevalenti e la sua presenza è aumentata nel tempo. Come riportato nella popolazione svedese, la mucosite perimplantare compare nel 32% dei pazienti, mentre la perimplantite è stata osservata nel 45% dei pazienti (Derks et al., 2016). Inoltre, uno studio trasversale in Spagna ha rivelato la presenza di mucosite perimplantare nel 24% dei pazienti, mentre la perimplantite è stata riscontrata nel 18% (Rodrigo et al., 2018). Per quell'alta percentuale di perimplantite, sembra ragionevole fare una valutazione del rischio specifica del paziente per la terapia implantare, ed è evidente la necessità di identificare un metodo efficace per prevenire le infezioni perimplantari. Secondo il New World Workshop on Periodontology ci sono prove evidenti che la storia di parodontite, lo scarso controllo della placca e la mancanza di una manutenzione regolare siano un fattore di rischio per la perimplantite (Renvert et al., 2018).

Per quanto riguarda il tabacco, ci sono prove scientifiche che affermano che è un fattore di rischio per la progressione della malattia parodontale e il suo effetto sul biofilm (Winkelhoff et al., 2001), sulla risposta dell'ospite (Palmer et al., 2005), sulla guarigione delle ferite e sul successo del trattamento parodontale (Bunæs et al., 2015; Fisher et al., 2008; Kotsakis et al., 2015). È stata segnalata una maggiore presenza di alcuni parodontopatogeni nei fumatori rispetto ai non fumatori come B forsythia, P micros, F nucleatum e C rectus; un effetto sulla funzione dei neutrofili, sui linfociti e sulla vascolarizzazione dei tessuti parodontali (Palmer et al., 2005) essendo più predisposti alla rottura parodontale e alla recidiva (Bunæs et al., 2015; Fisher et al., 2008; Kotsakis et al. , 2015).

Sebbene sia stato proposto anche il fumo come fattore/indicatore di rischio per la perimplantite, attualmente non vi sono prove conclusive. La letteratura attuale confronta l'evidenza inconcludente del tabacco come fattore di rischio. Gli studi di Schwarz, Roos-Jansaker o Rinke hanno concluso che l'abitudine al fumo ha da 2,7 a 31 volte più probabilità di causare perimplantite con Odds Ratio (OR) compreso tra 2,7 e 31,6 rispettivamente (Rinke et al., 2011; Roos-Jansåker, Lindahl , et al., 2006; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017) Inoltre, è stata segnalata da Karoussis e collaboratori un'incidenza di malattie perimplantari del 6% nei non fumatori vs 17,9% nei fumatori. I processi biologici coinvolti nell'osteointegrazione e nel mantenimento dei livelli ossei perimplantari potrebbero essere probabilmente influenzati dal fumo di tabacco (Karoussis et al., 2003). Tuttavia, la maggior parte della letteratura mostra (Aguirre-Zorzano et al., 2015; ALHarthi et al., 2018; Canullo et al., 2016; Casado et al., 2013; Dalago et al., 2017; Daubert et al., 2015; de Araújo Nobre et al., 2015; Dvorak et al., 2011; Koldsland et al., 2010, 2011; Marrone et al., 2013; Máximo et al., 2008; Rokn et al., 2017) che non vi è alcuna associazione tra il fumo di tabacco e le malattie perimplantari. Stacchi e collaboratori hanno concluso che non vi erano dati sufficienti per valutare il ruolo del fumo come fattore di rischio per la perdita dell'impianto e perimplantite. Sia le meta-analisi dell'impianto che quelle basate sul paziente hanno rivelato un rischio significativamente più elevato di sviluppare perimplantite nei pazienti con una storia di parodontite rispetto ai soggetti parodontalmente sani, ma non un aumento statisticamente significativo del rischio di perdita dell'impianto (Stacchi et al., 2016) .

Il tabacco contiene migliaia di sostanze diverse e la maggior parte di esse rappresentano effetti dannosi derivanti dall'esposizione sistemica conseguente all'assorbimento polmonare. Ha anche effetti sul microbiota orale, sui tessuti gengivali, sulla risposta infiammatoria e immunitaria e sulla capacità di guarigione del parodonto (Palmer et al., 2005).

Il fumo di tabacco aumenta l'infiammazione dei tessuti molli perimplantari e la perdita ossea crestale intorno al carico immediato e agli impianti ritardati (Al Amri et al., 2017). ALHarthi et al, hanno studiato l'indice di placca perimplantare, il sanguinamento al sondaggio e la profondità di sondaggio come parametro dei tessuti molli perimplantari e la perdita ossea crestale nei fumatori di sigarette (CS), fumatori di pipa ad acqua (WS) e non fumatori (NS) . I parametri infiammatori dei tessuti molli perimplantari e la perdita ossea crestale sono peggiori in CS e WS rispetto a NS. Non c'era alcuna differenza in questi parametri tra i diversi modi di fumare (ALHarthi et al., 2018).

È stato inoltre dimostrato che il fumo di tabacco inibisce la proliferazione e/o la funzione delle cellule B e T. I macrofagi svolgono ruoli importanti nell'immunità sia cellulo-mediata che umorale come cellule antigeniche. È stato dimostrato che i macrofagi alveolari dei fumatori mostrano una ridotta espressione del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Ciò può eventualmente portare a una riduzione della risposta immunitaria umorale agli organismi invasori (Palmer et al., 2005).

Contesto e stato attuale dell'argomento Recenti studi hanno dimostrato che il fumo contribuisce alla formazione del biofilm disbiotico. I fumatori presentavano profondità di sondaggio più profonde e sanguinamento al sondaggio, e il microbiota perimplantare era composto da un numero maggiore di patogeni parodontali rispetto ai pazienti non fumatori (Ata-Ali et al., 2016). Tsigarida e colleghi hanno studiato l'influenza del fumo sul microbioma perimplantare concludendo che le firme microbiche della salute nei fumatori mostravano una densità inferiore rispetto ai non fumatori, con un significativo arricchimento per le specie associate alla malattia (Tsigarida et al., 2015). Inoltre, è stato suggerito da Duan e colleghi che il fumo di tabacco ha un ruolo nella creazione di un microbioma a rischio di danno e può inoltre interferire nella guarigione ossea attorno all'impianto (Duan et al., 2017).

L'inserimento di impianti dentali nei fumatori influisce sui tassi di fallimento implantare (6,35% nei fumatori e 3,18% nei non fumatori), sull'incidenza di infezioni postoperatorie, nonché sulla perdita ossea marginale (Chrcanovic et al., 2015). Come si può osservare nella metanalisi di Moraschini e collaboratori, esiste una differenza statisticamente significativa nella perdita ossea marginale tra fumatori e non fumatori, a favore della differenza media standardizzata (SMD) dei pazienti non fumatori 0,49. Inoltre, c'è una differenza statisticamente significativa nel fallimento dell'impianto a favore del gruppo di non fumatori con OR 1.96 (Moraschini & Barboza, 2016).

Sono necessari studi futuri per valutare l'effetto della dose e della durata del fumo di sigaretta sui risultati dell'impianto. Pertanto, lo scopo della presente indagine è determinare l'associazione tra tabacco e perimplantite in un campione di pazienti che avevano ricevuto terapia ricostituente supportata da impianti in un ambiente universitario.

Obiettivi Obiettivo primario Determinare il valore predittivo del tabacco e della perimplantite in un gruppo di pazienti trattati con terapia implantare dal 2001 al 2013 presso la Clinica Universitària d'Odotntologia de la Universitat Internacional de Catalunya.

Obiettivo secondario

- Determinare l'associazione tra tabacco e malattie perimplantari nei pazienti con terapia implantare (2001-2013)

Ipotesi

Esiste un'associazione tra tabacco e malattie perimplantari nei pazienti con terapia implantare (2001-2013)

materiale e metodi

Disegno dello studio Il presente studio è stato concepito come studio retrospettivo caso controllo in un campione di pazienti con terapia protesica supportata da impianto 7-19 anni dopo la fase protesica.

Lo studio è stato condotto presso la Clinica Universitaria d'Odontologia (CUO) dell'Universitat Internacional de Catalunya (UIC) per 1 mese ed è stato eseguito seguendo i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki (rivista, modificata e chiarita nel 2013). Prima di arruolare lo studio è stato firmato un consenso informato scritto.

I pazienti che hanno ricevuto un impianto in ambiente universitario sono stati reclutati in modo casuale consecutivamente dal database del Dipartimento di Parodontologia e Chirurgia Orale. Dopo che è stata eseguita una selezione randomizzata, i soggetti sono stati contattati telefonicamente e invitati a partecipare allo studio da un esaminatore (J. MA)

Popolazione dello studio I pazienti sottoposti a terapia protesica supportata da impianto tra il 2001 e il 2013 sono stati selezionati dal database UIC. Sono stati considerati i seguenti criteri di inclusione: (1) uomini e donne di età superiore ai 18 anni, (2) pazienti parzialmente o totalmente edentuli con almeno un impianto inserito in università e caricato 7-19 anni prima, (3) cementati, avvitati o protesi meccanicamente ritenute, (4) protesi singole, parziali e complete (fisse e rimovibili), (5) pazienti con diagnosi di salute perimplantare e perimplantite e (6) capacità di comprendere le procedure dello studio.

Il campione è stato suddiviso in tre gruppi: pazienti sani, pazienti con mucosite e pazienti con perimplantite.

Calcolo della dimensione del campione Accettando un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta di 0,2 in un contrasto bilaterale, sono necessari 40 casi e 40 controlli per rilevare un odds ratio minimo di 4,6 di avere malattie perimplantari (Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006). Oltre a questi 80 pazienti tra casi e controlli, sono stati aggiunti 40 pazienti con mucosite.

Raccolta dei dati Durante la visita, il clinico ha rivisto con il paziente i Moduli Informativi e Anamnesi e ha registrato le informazioni antropometriche, socio-demografiche e cliniche. È stato condotto un questionario iniziale per ottenere informazioni su età, sesso, anamnesi, farmaci e comportamento sanitario. I candidati sono stati sottoposti a un esame di patologia orale e a un sondaggio completo della bocca utilizzando una sonda a pressione standardizzata (20N) SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Germania) per determinare il loro stato parodontale e perimplantare.

Le variabili dello studio sono state registrate in un case report form (CRF) appositamente progettato per lo studio. A ciascun paziente dello studio è stato assegnato un codice paziente a 3 cifre (assegnato in modo correlativo in quanto sono inclusi nello studio). I parametri relativi al design e alla terapia dell'impianto, al trattamento riparativo e ai farmaci sono stati rivisitati nell'anamnesi e sono stati registrati dall'esaminatore.

Malattia parodontale Ogni paziente è stato valutato sullo stato parodontale registrando la storia della parodontite, la salute, lo stato parodontale attivo o stabile, il controllo della placca e la frequenza delle cure parodontali di supporto (Papapanou et al., 2018)

Caratteristiche dell'impianto Gli impianti sono stati classificati in base al marchio, alla lunghezza e al diametro, alla superficie o topografia dell'impianto, alla connessione, ai protocolli di installazione e alla loro posizione nell'arcata. Sono state prese in considerazione anche le procedure di aumento osseo e l'uso di antibiotici durante la terapia. Inoltre, è stata registrata la presenza o l'assenza, la data e la causa della perdita dell'impianto. In termini di restauro, è stato valutato il tipo di protesi, il carico, la ritenzione e la loro pulibilità.

Parametri parodontali e radiografici I parametri clinici sono stati registrati da un esaminatore (J. M-A) utilizzando una sonda parodontale SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Germania) con una pressione standardizzata (20N). Profondità della tasca al sondaggio (PDD), recessione (R), sanguinamento modificato al sondaggio (MBP) e indice di placca modificato (MPI) (Mombelli et al., 1987) e suppurazione.

Sono state eseguite radiografie periapicali per rilevare eventuali perdite di osso di supporto utilizzando una tecnica a coni paralleli e un porta-pellicola (7mA- 60kV/20ms) alla visita di riesame.

Profondità di sondaggio

- In mm dalla spalla dell'impianto fino al punto apicale della tasca parodontale

Sanguinamento al sondaggio:

- Presenza o assenza di sanguinamento dopo 30 secondi di sondaggio

Sanguinamento modificato al sondaggio

• Punteggio 0 - nessun sanguinamento.
• Punteggio 1 - punti sanguinanti isolati visibili.
• Punteggio 2 - il sangue forma una linea rossa confluente sul margine.
• Punteggio 3 - sanguinamento abbondante o abbondante.

Suppurazione al sondaggio

- Ha valutato dopo aver valutato in modo dicotomico la presenza di suppurazione entro 30 secondi dal sondaggio delicato

Indice di placca modificato

• Punteggio 0 - nessun rilevamento della placca.
• Punteggio 1 - placca riconosciuta solo passando una sonda sulla superficie marginale liscia dell'impianto.
• Punteggio 2 - la placca può essere vista ad occhio nudo.
• Punteggio 3 - abbondanza di materia soffice.

Recessione del margine mucoso

- Relativo al margine del restauro (MR) sull'impianto sarà registrato a sei aspetti per impianto: mb, b, db, ml, l e dl con uno splint in resina

Definizione di salute perimplantare La definizione del caso di salute perimplantare era basata sull'assenza di infiammazione clinica, assenza di sanguinamento al sondaggio e assenza di perdita ossea dopo la guarigione iniziale (< 2 mm) (2).

Definizione di perimplantite Si basa sulla perdita ossea clinica e radiografica. Gli impianti devono presentare un'infiammazione clinica in combinazione con sanguinamento al sondaggio e/o suppurazione, deve essere dimostrata anche una progressiva perdita ossea rispetto alla radiografia di base, nonché un aumento della profondità della tasca al sondaggio (PPD) rispetto all'esame di base (si fa riferimento alla registrazione di base a quelli ottenuti dopo la consegna della protesi definitiva). Nei casi in cui non erano disponibili registrazioni di riferimento, la perdita ossea marginale > 3 mm e il sondaggio > 6 mm sono stati indicati come requisiti (2).

Definizione di mucosite perimplantare La definizione del caso di mucosite perimplantare si basa sull'infiammazione clinica in combinazione con abbondante sanguinamento al sondaggio e/o suppurazione con aumento della profondità della tasca al sondaggio e assenza di perdita ossea oltre il livello dell'osso crestale (rimodellamento iniziale) (2).

Abitudine al fumo Il comportamento al fumo è stato specificato in 3 categorie: mai fumatore, ex fumatore o fumatore attuale. Allo stesso tempo, i fumatori attuali sono stati divisi in leggeri (<10 c/d), moderati (11-19 c/d) e forti (>20 c/d). Ai pazienti è stato chiesto della loro esposizione al fumo di tabacco in termini di consumo (ovvero il numero di sigarette consumate al giorno); durata (ovvero il numero di anni di fumo); e l'esposizione nel corso della vita (ossia l'esposizione accumulata come formata dal prodotto del consumo e della durata: sigarette/anni). Nel caso di ex fumatori, ai pazienti è stato chiesto del tempo libero dal fumo dopo la cessazione.

Inoltre, ai pazienti sono state poste domande sul tipo di tabacco, le inalazioni e la nicotina, nonché alcune domande sulla dipendenza e sulla motivazione (modifiche del test Fagestrom e Richmond) quali: (1) Quanto tempo dopo il risveglio fumi la tua prima sigaretta?, (2 ) Trovi difficile astenersi dal fumare in luoghi dove è vietato? (3) A quale sigaretta non vorresti rinunciare? La prima del mattino o un'altra? (4) Fumi più frequentemente al mattino? (5) Fumi anche se sei a letto malato per la maggior parte della giornata? (6) Hai provato a smettere di fumare? E quante volte? (7) Per te, quanto è difficile smettere di fumare?

Calibrazione L'esaminatore è stato calibrato nei parametri clinici e radiografici. Cinque pazienti oltre allo studio, con almeno un impianto caricato, sono stati esaminati in due occasioni separate, a distanza di 1 settimana. Sono stati valutati la profondità di sondaggio della tasca e il livello osseo e sono stati calcolati il ​​coefficiente di correlazione intraclasse e l'indice kappa.

Visite di studio

1. Schede di screening Tutte le schede dei pazienti che hanno ricevuto terapia implantare tra il 2001 e il 2007 saranno raccolte dal database interno dell'università e successivamente restituite. I pazienti saranno selezionati casualmente utilizzando un programma informatico di randomizzazione e reclutati tramite telefonata fino al raggiungimento di 264 pazienti.
2. Baseline La baseline viene stabilita il giorno della consegna della protesi. Viene raccolta una radiografia periapicale. È stata registrata la tecnica utilizzata dagli operatori e la radiografia finale del pacement dell'impianto, nonché il tipo di impianto.
3. Visita di riesame ("visita di oggi") Verrà preparata una guida per standardizzare le procedure in tutto il protocollo, passo dopo passo, per tutti i questionari e la raccolta delle prove. I dati saranno trasferiti in un database informatizzato.

Il medico esaminerà con il paziente i moduli di informazioni e anamnesi farmacologica e registrerà le informazioni antropometriche, socio-demografiche e cliniche. I candidati saranno sottoposti a un esame di patologia orale e a un sondaggio manuale dell'intera bocca utilizzando una sonda parodontale SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Germania) per determinare il loro stato parodontale e perimplantare. Verrà eseguito un esame clinico e radiografico. Inoltre, i segni come presenza di suppurazione, sanguinamento, arrossamento, profondità di sondaggio devono essere registrati in 6 siti per applicazione dell'impianto. Inoltre, verrà condotta un'indagine specifica sulle abitudini del tabacco, inclusa la modifica del test Fagestrom & Richmond.