Associação entre tabagismo e doenças peri-implantares: um estudo de caso-controle

Introdução Atualmente, os implantes dentários são uma boa opção restauradora para aqueles pacientes que perderam um ou mais dentes, a fim de restabelecer a função e a estética. No entanto, os implantes dentários não estão isentos de complicações e doenças. As doenças peri-implantares são condições inflamatórias que afetam os tecidos ao redor dos implantes ancorados no osso, desencadeadas pela presença de biofilmes peri-implantares em indivíduos suscetíveis (Rinke et al., 2011; Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006; Roos- Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017)(Roos-Jansåker, Lindahl, et al., 2006; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017)( Merli et al., 2014). No New World Workshop in Periodontology (2017) estes termos foram revisados ​​e concluiu-se que a mucosite peri-implantar é a presença de alterações inflamatórias reversíveis na mucosa ao redor de um implante sem sinais de perda de osso de suporte, enquanto a peri-implantite é a condição de inflamação dos tecidos peri-implantares envolvendo perda de osso de suporte (Renvert et al., 2018).

As doenças peri-implantares são prevalentes, e sua presença tem aumentado ao longo do tempo. Conforme relatado na população sueca, a mucosite peri-implantar aparece em 32% dos pacientes, enquanto a peri-implantite foi observada em 45% dos pacientes (Derks et al., 2016). Além disso, um estudo transversal na Espanha revelou a presença de mucosite peri-implantar em 24% dos pacientes, enquanto a peri-implantite foi encontrada em 18% (Rodrigo et al., 2018). Para essa alta porcentagem de peri-implantite, parece razoável fazer uma avaliação de risco específica do paciente para a terapia com implantes, e há uma clara necessidade de identificar um método eficaz para prevenir infecções peri-implantares. De acordo com o New World Workshop on Periodontology, há fortes evidências de que a história de periodontite, controle deficiente de placa e falta de manutenção regular é um fator de risco para peri-implantite (Renvert et al., 2018).

Em relação ao tabaco, existem evidências científicas que afirmam que é um fator de risco para a progressão da doença periodontal e seu efeito no biofilme (Winkelhoff et al., 2001), na resposta do hospedeiro (Palmer et al., 2005), na cicatrização de feridas e no sucesso do tratamento periodontal (Bunæs et al., 2015; Fisher et al., 2008; Kotsakis et al., 2015). Tem sido relatada maior presença de alguns periodontopatógenos em fumantes em comparação com não fumantes, como B forsythia, P micros, F nucleatum e C rectus; um efeito na função dos neutrófilos, linfócitos e na vasculatura dos tecidos periodontais (Palmer et al., 2005) sendo mais predisposto à degradação periodontal e recorrência (Bunaes et al., 2015; Fisher et al., 2008; Kotsakis et al. , 2015).

Embora o tabagismo também tenha sido proposto como fator/indicador de risco para peri-implantite, atualmente não há evidências conclusivas. A literatura atual confronta as evidências inconclusivas do tabaco como fator de risco. Estudos de Schwarz, Roos-Jansaker ou Rinke concluíram que o hábito de fumar tem 2,7 a 31 vezes mais probabilidade de causar peri-implantite com Odds Ratio (OR) variando de 2,7 a 31,6, respectivamente (Rinke et al., 2011; Roos-Jansåker, Lindahl , et al., 2006; Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006; Schwarz et al., 2017) Além disso, foi relatado por Karoussis e colaboradores uma incidência de doenças peri-implantares de 6% em não fumantes vs 17,9% nos fumadores. Os processos biológicos envolvidos na osseointegração e na manutenção dos níveis ósseos peri-implantares podem ser provavelmente afetados pelo tabagismo (Karoussis et al., 2003). No entanto, a maior parte da literatura mostra (Aguirre-Zorzano et al., 2015; ALHarthi et al., 2018; Canullo et al., 2016; Casado et al., 2013; Dalago et al., 2017; Daubert et al., 2015; de Araújo Nobre et al., 2015; Dvorak et al., 2011; Koldsland et al., 2010, 2011; Marrone et al., 2013; Máximo et al., 2008; Rokn et al., 2017) que não há associação entre tabagismo e doenças peri-implantares. Stacchi e colaboradores concluíram que não havia dados suficientes para avaliar o papel do tabagismo como fator de risco para perda do implante e peri-implantite. Ambas as metanálises baseadas em implantes e pacientes revelaram um risco significativamente maior de desenvolver peri-implantite em pacientes com histórico de periodontite em comparação com indivíduos periodontalmente saudáveis, mas não um risco aumentado estatisticamente significativo de perda de implantes (Stacchi et al., 2016). .

O tabaco contém milhares de substâncias diferentes e a maioria delas representa efeitos nocivos resultantes da exposição sistêmica após a absorção pulmonar. Também tem efeitos na microbiota oral, nos tecidos gengivais, na resposta inflamatória e imune e na capacidade de cicatrização do periodonto (Palmer et al., 2005).

O tabagismo aumenta a inflamação dos tecidos moles peri-implantares e a perda óssea crestal em torno da carga imediata e implantes tardios (Al Amri et al., 2017). ALHarthi et al, estudaram o índice de placa peri-implantar, sangramento à sondagem e profundidade de sondagem como um parâmetro do tecido mole peri-implantar e a perda óssea crestal em fumantes de cigarros (CS), fumantes de narguilé (WS) e não fumantes (NS) . Parâmetros inflamatórios dos tecidos moles peri-implantares e perda óssea crestal são piores em CS e WS em comparação com NS. Não houve diferença nesses parâmetros entre as diferentes formas de fumar (ALHarthi et al., 2018).

Também foi demonstrado que a fumaça do tabaco inibe a proliferação e/ou função das células B e T. Os macrófagos desempenham papéis importantes na imunidade mediada por células e humoral como células de antígenos. Foi demonstrado que macrófagos alveolares de fumantes apresentam expressão reduzida do Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC). Isso pode eventualmente levar a uma redução na resposta imune humoral a organismos invasores (Palmer et al., 2005).

Antecedentes e estado atual do tema Estudos recentes demonstraram que fumar contribui para a formação de biofilme disbiótico. Os fumantes apresentaram profundidades de sondagem mais profundas e sangramento à sondagem, e a microbiota peri-implantar era composta por um número maior de patógenos periodontais do que em pacientes não fumantes (Ata-Ali et al., 2016). Tsigarida e colegas de trabalho estudaram a influência do tabagismo no microbioma peri-implantar, concluindo que as assinaturas microbianas de saúde em fumantes exibiram menor densidade em comparação com não fumantes, com enriquecimento significativo para espécies associadas a doenças (Tsigarida et al., 2015). Além disso, foi sugerido por Duan e colegas que fumar tabaco tem um papel na criação de um microbioma com risco de danos e pode interferir ainda mais na cicatrização óssea ao redor do implante (Duan et al., 2017).

A inserção de implantes dentários em fumantes afeta as taxas de falha do implante (6,35% em fumantes e 3,18% em não fumantes), a incidência de infecções pós-operatórias, bem como a perda óssea marginal (Chrcanovic et al., 2015). Como pode ser observado na metanálise de Moraschini e colaboradores, há diferença estatisticamente significativa na perda óssea marginal entre fumantes e não fumantes, favorecendo a diferença média padronizada (SMD) de pacientes não fumantes 0,49. Além disso, há uma diferença estatisticamente significativa na falha do implante em favor do grupo de não fumantes com OR 1,96 (Moraschini & Barboza, 2016).

Estudos futuros são necessários para avaliar o efeito da dose e duração do tabagismo nos resultados do implante. Portanto, o objetivo da presente investigação é determinar a associação entre tabaco e peri-implantite em uma amostra de pacientes que receberam terapia restauradora implantossuportada em um ambiente universitário.

Objetivos Objetivo primário Determinar o valor preditivo de tabaco e periimplantite em um grupo de pacientes tratados com terapia de implantes de 2001 a 2013 na Clinica Universitària d'Odotntologia de la Universitat Internacional de Catalunya.

Objetivo secundário

- Determinar a associação entre tabaco e doenças peri-implantares em pacientes com terapia de implantes (2001-2013)

Hipótese

Existe associação entre tabaco e doenças periimplantares em pacientes com terapia de implantes (2001-2013)

material e métodos

Desenho do estudo O presente estudo foi desenhado como um estudo retrospectivo caso-controle em uma amostra de pacientes com terapia restauradora implanto-suportada 7-19 anos após a fase restauradora.

O estudo foi conduzido na Clinica Universitaria d'Odontologia (CUO) na Universitat Internacional de Catalunya (UIC) por 1 mês e foi realizado seguindo os princípios descritos na Declaração de Helsinque (revisada, alterada e esclarecida em 2013. Antes de se inscrever no estudo, um consentimento informado por escrito foi assinado.

Os pacientes que receberam um implante no ambiente universitário foram recrutados aleatoriamente de forma consecutiva a partir da base de dados do Departamento de Periodontologia e Cirurgia Oral. Após a realização de uma seleção aleatória, os indivíduos foram contatados por telefone e convidados a participar do estudo por um examinador (J. M-A)

População do estudo Os pacientes que receberam terapia restauradora suportada por implantes entre 2001-2013 foram selecionados do banco de dados da UIC. Os seguintes critérios de inclusão foram considerados: (1) homens e mulheres com mais de 18 anos, (2) pacientes parcial ou totalmente edêntulos com pelo menos um implante colocado na universidade e carregado 7-19 anos antes, (3) cimentados, parafusados ​​ou prótese retida mecanicamente, (4) próteses unitárias, parciais e completas (fixas e removíveis), (5) pacientes com diagnóstico de saúde peri-implantar e peri-implantite e (6) capacidade de entender os procedimentos do estudo.

A amostra foi dividida em três grupos: pacientes saudáveis, pacientes com mucosite e pacientes com peri-implantite.

Cálculo do tamanho da amostra Aceitando um risco alfa de 0,05 e um risco beta de 0,2 em um contraste bilateral, são necessários 40 casos e 40 controles para detectar uma razão de chances mínima de 4,6 de ter doenças peri-implantares (Roos-Jansåker, Renvert, et al., 2006). Além desses 80 pacientes entre casos e controles, foram adicionados 40 pacientes com mucosite.

Coleta de dados Durante o exame, o clínico revisava com o paciente as Fichas de Informações e Histórico Medicamentoso e registrava as informações antropométricas, sociodemográficas e clínicas. Um questionário inicial foi conduzido para obter informações sobre idade, sexo, histórico médico, medicação e comportamento de saúde. Os candidatos foram submetidos a um exame de patologia oral e uma sondagem de toda a boca usando uma sonda de pressão padronizada (20N) SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Alemanha) para determinar seu estado periodontal e peri-implantar.

As variáveis ​​do estudo foram registradas em uma ficha de relato de caso (CRF) especialmente elaborada para o estudo. Cada paciente do estudo recebeu um código de paciente de 3 dígitos (atribuído correlativamente à medida que são incluídos no estudo). Os parâmetros relativos ao desenho e terapia do implante, tratamento restaurador e medicação foram revisitados no histórico médico e registrados pelo examinador.

Doença periodontal Cada paciente foi avaliado quanto ao histórico de registro do estado periodontal de periodontite, saúde, estado periodontal ativo ou estável, controle de placa e frequência de cuidados periodontais de suporte (Papapanou et al., 2018)

Características dos implantes Os implantes foram categorizados quanto à marca, comprimento e diâmetro, superfície ou topografia do implante, conexão, protocolos de instalação e posição no arco. Procedimentos de aumento ósseo e o uso de antibióticos durante a terapia também foram considerados. Além disso, foi registrada a presença da ausência, a data e a causa da perda do implante. Em termos de restauração, avaliou-se o tipo de prótese, carga, retenção e também a sua lavável.

Parâmetros periodontais e radiográficos Os parâmetros clínicos foram registrados por um examinador (J. M-A) usando uma sonda periodontal SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Alemanha) com uma pressão padronizada (20N). Profundidade da bolsa de sondagem (PDD), recessão (R), sangramento modificado à sondagem (MBP) e índice de placa modificado (MPI) (Mombelli et al., 1987) e supuração.

Radiografias periapicais foram feitas para detectar qualquer perda de osso de suporte usando uma técnica de cone paralelo e um porta-filme (7mA-60kV/20ms) na consulta de reexame.

Profundidade de sondagem

- Em mm do ombro do implante até o ponto apical da bolsa periodontal

Sangramento à sondagem:

- Presença ou ausência de sangramento após 30 segundos de sondagem

Sangramento modificado à sondagem

• Pontuação 0 - sem sangramento.
• Pontuação 1 - pontos de sangramento isolados visíveis.
• Pontuação 2 - o sangue forma uma linha vermelha confluente na margem.
• Pontuação 3 - sangramento intenso ou abundante.

Supuração à sondagem

- avaliou após avaliar dicotomicamente a presença de supuração em até 30 segundos após sondagem suave

Índice de placa modificado

• Pontuação 0 - sem detecção de placa.
• Pontuação 1 - placa reconhecida apenas ao passar uma sonda pela superfície marginal lisa do implante.
• Escore 2 - a placa pode ser vista a olho nu.
• Pontuação 3 - abundância de matéria mole.

Recessão da margem da mucosa

- Relativo à margem da restauração (MR) no implante será registrado em seis aspectos por implante: mb, b, db, ml, l e dl com uma tala de resina

Definição de saúde peri-implantar A definição de caso de saúde peri-implantar baseou-se na ausência de inflamação clínica, ausência de sangramento à sondagem e ausência de perda óssea após a cicatrização inicial (< 2 mm) (2).

Definição de peri-implantite Baseia-se na perda óssea clínica e radiográfica. Os implantes devem ter inflamação clínica em combinação com sangramento na sondagem e/ou supuração, também perda óssea progressiva quando comparada com a radiografia de linha de base, bem como um aumento na profundidade da bolsa de sondagem (PPD) do exame de linha de base (registro de linha de base é referido aos obtidos após a entrega da prótese definitiva). Nos casos em que não havia registros de linha de base disponíveis, a perda óssea marginal > 3mm e sondagem > 6mm foram declaradas como requisitos (2).

Definição de mucosite peri-implantar A definição de caso de mucosite peri-implantar é baseada na inflamação clínica em combinação com sangramento abundante à sondagem e/ou supuração com aumento da profundidade da bolsa de sondagem e ausência de perda óssea além do nível da crista óssea (remodelação inicial) (2).

Hábito de fumar O comportamento de fumar foi especificado em 3 categorias: nunca fumante, ex-fumante ou fumante atual. Ao mesmo tempo, os fumantes atuais foram divididos em leves (<10 c/d), moderados (11-19 c/d) e pesados ​​(>20 c/d). Os pacientes foram questionados sobre sua exposição à fumaça do tabaco em termos de consumo (ou seja, o número de cigarros consumidos por dia); duração (ou seja, o número de anos de tabagismo); e exposição ao longo da vida (ou seja, a exposição acumulada formada pelo produto do consumo pela duração: cigarro/anos). No caso de ex-fumantes, os pacientes foram questionados sobre o tempo livre de fumo após a cessação.

Além disso, os pacientes foram questionados sobre o tipo de tabaco, inalações e nicotina, bem como algumas questões sobre dependência e motivação (modificações do teste de Fagestrom e Richmond), tais como: (1) Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro cigarro?, (2 ) Você acha difícil se abster de fumar em locais onde é proibido? (3) Qual cigarro você odiaria desistir? A primeira da manhã ou qualquer outra? (4) Você fuma com mais frequência pela manhã? (5) Você fuma mesmo se estiver doente na cama a maior parte do dia? (6) Você tentou parar de fumar? E quantas vezes? (7) Para você, é difícil parar de fumar?

Calibração O examinador foi calibrado em parâmetros clínicos e radiográficos. Cinco pacientes além do estudo, com pelo menos um implante carregado, foram examinados em duas ocasiões separadas, com 1 semana de intervalo. A profundidade de sondagem da bolsa e o nível ósseo foram avaliados, e o coeficiente de correlação intraclasse e o índice kappa foram calculados.

visitas de estudo

1. Arquivos de triagem Todos os arquivos de pacientes que receberam terapia de implantes entre 2001 e 2007 serão coletados do banco de dados interno da universidade e, posteriormente, serão devolvidos. Os pacientes serão selecionados aleatoriamente por meio de um programa de computador de randomização e recrutados por ligação telefônica até atingir 264 pacientes.
2. Linha de base A linha de base é estabelecida no dia da entrega da prótese. Uma radiografia periapical é coletada. Foi registrada a técnica realizada pelos operadores e a radiografia final da estimulação do implante, bem como o tipo de implante.
3. Visita de reexame ("visita de hoje") Um guia será preparado para padronizar os procedimentos ao longo do protocolo, passo a passo, para todos os questionários e coleta de evidências. Os dados serão transferidos para um banco de dados informatizado.

O clínico revisará com o paciente os Formulários de Informações e Histórico de Medicamentos e registrará as informações antropométricas, sociodemográficas e clínicas. Os candidatos serão submetidos a um exame de patologia oral e uma sondagem manual de toda a boca usando uma sonda periodontal SONDA PA_ON (Orange Dental®, Aspachstr, Biberach, Alemanha) para determinar seu estado periodontal e peri-implantar. Serão realizados exames clínico e radiográfico. Além disso, sinais como presença de supuração, sangramento, vermelhidão, profundidade de sondagem devem ser registrados em 6 locais por aplicação de implante. Além disso, será realizada uma pesquisa específica sobre hábitos tabágicos, incluindo modificação do teste de Fagestrom & Richmond.