Échographie pour l'évaluation de la préparation à l'extubation

Conception et cadre de l'étude : Il s'agit d'une étude pilote descriptive prospective qui sera menée sur des nourrissons nés à < 28 semaines de gestation qui répondent aux critères d'éligibilité et sont admis aux soins intensifs néonataux de l'hôpital Mount Sinai. L'inscription des nourrissons éligibles commencera après l'obtention de l'approbation du comité d'éthique de la recherche de Mount Sinai et le consentement des parents.

Moment de l'évaluation : les parents de nourrissons sous ventilation mécanique invasive qui sont éligibles pour l'étude seront approchés pour obtenir leur consentement. Une fois la décision prise par le médecin traitant d'extuber le nourrisson, une échographie thoracique (échographie pulmonaire + évaluation de la fonction diaphragmatique) sera effectuée. Une échographie thoracique sera effectuée avant la prochaine tétée pour éviter toute interférence d'un estomac plein sur l'évaluation diaphragmatique.

Procédure de l'étude : les décisions concernant l'extubation seront prises selon le jugement clinique du médecin responsable du nourrisson et ne seront en aucun cas basées sur des mesures d'échographie thoracique. Une échographie pulmonaire associée à une évaluation de la fonction diaphragmatique sera effectuée par l'un des enquêteurs avant l'extubation. Le résultat de l'échographie thoracique sera masqué pour l'équipe clinique afin d'éviter toute influence du résultat de l'échographie thoracique sur la décision d'extubation. D'autre part, si le médecin traitant demande une échographie thoracique à des fins de gestion clinique continue ou pour aider à prendre une décision d'extubation, le résultat de l'étude sera divulgué au médecin et ce nourrisson sera exclu de l'étude.

Un échantillon aléatoire de 20 % des nourrissons éligibles subira une notation par échographie pulmonaire et une évaluation de la fonction diaphragmatique effectuées deux fois par 2 opérateurs (avec différents niveaux d'expertise en échographie thoracique). Aucun opérateur ne sera au courant du résultat de l'échographie thoracique effectuée par l'autre opérateur pour le même patient. Le score de gravité de l'échographie pulmonaire, la fraction d'épaisseur diaphragmatique et l'excursion diaphragmatique seront calculés. L'accord entre les évaluateurs sera évalué à l'aide du pourcentage brut d'accord (Pa), de Cohen et Kappa (κ) et du coefficient d'accord humide G (AC1). La corrélation intra-classe sera déterminée pour les variables avec des mesures continues (plan factoriel mixte). Des sondes ultrasonores linéaires et curvi-linéaires à haute résolution de 20-5 et 10-3 MegaHertZ seront utilisées pour évaluer le score échographique pulmonaire et pour mesurer l'épaisseur diaphragmatique et l'excursion diaphragmatique [amplitude] respectivement en utilisant à la fois le mode B et le mode M.

Technique d'évaluation par échographie pulmonaire : L'échographie thoracique sera réalisée de manière standardisée. Un balayage longitudinal des parois thoraciques antérieure et latérale sera effectué. Trois zones thoraciques pour chaque côté (antérieur supérieur, antérieur inférieur et latéral) seront évaluées. Chaque zone aura un score de 0 à 4 points, le score total allant de 0 à 24, ce qui est inversement corrélé à l'aération pulmonaire.

Technique d'évaluation du diaphragme : L'évaluation du diaphragme sera effectuée en décubitus dorsal. Pour mesurer l'excursion diaphragmatique, la sonde curviligne sera placée sur les espaces intercostaux inférieurs entre les lignes médio-claviculaire et axillaire antérieure du côté droit. En mode B, la bonne ligne d'exploration du diaphragme sera détectée en dirigeant le faisceau perpendiculairement au tiers postérieur de chaque hémi-diaphragme. En mode M, le déplacement diaphragmatique caudal cyclique avec la respiration sera mesuré comme la distance perpendiculaire entre le point le plus caudal du foie ou de la rate à la fin de l'expiration et à la fin de l'inspiration. La moyenne de trois cycles respiratoires sera prise.

L'évaluation de l'efficacité diaphragmatique en tant que générateur de pression sera évaluée à l'aide de la fraction d'épaisseur diaphragmatique. L'épaisseur diaphragmatique sera mesurée au niveau de la zone d'apposition qui peut être obtenue en plaçant le transducteur linéaire au-dessus de la 10e côte dans les lignes axillaire médiane ou antérieure dans les espaces intercostaux droits. En mode B, trois couches distinctes seront vues, le diaphragme comme une zone hypo-échogène bordée par deux lignes échogènes claires de la membrane pleurale (ligne supérieure) et de la membrane péritonéale (ligne inférieure). En utilisant le traçage en mode M, l'épaisseur diaphragmatique inspiratoire sera mesurée comme la distance perpendiculaire maximale entre les couches pleurale et péritonéale et de la même manière l'épaisseur diaphragmatique expiratoire sera enregistrée. La fraction d'épaisseur diaphragmatique sera calculée à l'aide de la formule suivante : épaisseur diaphragmatique Fraction égale à [(épaisseur inspiratoire _ épaisseur expiratoire)/épaisseur expiratoire] x100. La moyenne de la fraction d'épaisseur diaphragmatique calculée à partir de trois cycles respiratoires sera estimée. Toutes les évaluations par échographie thoracique seront effectuées à l'aide d'une technique aseptique standard.