PGDT chez les patients subissant une greffe de rein (PGDT)

Pour réduire les complications périopératoires, une gestion optimale des fluides est essentielle chez les patients subissant une transplantation rénale. La fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne (MAP), la pression veineuse centrale (CVP) et le débit urinaire ont été proposés dans la littérature pour guider la thérapie liquidienne périopératoire. Ces critères sont couramment appliqués dans la pratique clinique; cependant ces critères ont montré une faible sensibilité et une mauvaise prédiction des complications postopératoires, surtout s'ils sont utilisés seuls. L'approche traditionnelle en transplantation rénale est la perfusion volumique guidée avec CVP au point de ne plus répondre au liquide, mais cela peut conduire à un excès de liquide qui peut endommager le glycocalyx endothélial et entraîner une défaillance d'organe pour un déplacement de liquide dans l'espace interstitiel.

Afin de réduire les complications postopératoires chez les patients chirurgicaux, ces dernières années, plusieurs études ont examiné la thérapie périopératoire ciblée par objectif (PGDT) en tant qu'administration de fluide guidée par l'optimisation de la précharge avec l'utilisation d'algorithmes basés sur des fluides, des inotropes et/ou des vasopresseurs pour atteindre un certain objectif de volume d'éjection systolique (SV), d'indice cardiaque (IC) ou d'apport d'oxygène (DO2). Cependant, les résultats concernant le rôle potentiel du PGDT ne peuvent être considérés comme définitifs, car les différentes études sur le sujet n'ont pas toutes été conformes aux mêmes méthodes et n'ont pas uniformément appliqué les mêmes mesures, de sorte que leurs résultats concernant le rôle potentiel du PGDT ne peuvent être considérés comme définitifs. .

L'objectif de ce travail est de comparer les effets de la PGDT avec la fluidothérapie conventionnelle chez les patients subissant une transplantation rénale réalisable grâce à la mise en œuvre de la surveillance non invasive.

MATÉRIEL ET MÉTHODES. Cette étude est un essai contrôlé randomisé multicentrique comparant deux groupes de patients subissant une transplantation rénale simple ou double provenant de donneurs décédés. Tous les patients qui répondront aux critères d'éligibilité seront randomisés, à l'aide d'une liste de randomisation générée par ordinateur, dans l'un ou l'autre groupe 1 (PGDT, groupe d'intervention) où un moniteur CI continu mini-invasif (Edwards ClearSight) sera utilisé pour guider un protocole d'administration de fluide dirigé vers un objectif, et Groupe 2 (témoin) géré conformément aux directives de bonnes pratiques locales et internationales en utilisant une surveillance hémodynamique standard.

ÉTUDIER LE DESIGN. Le protocole d'étude sera développé à travers les périodes peropératoires et postopératoires. Dans la phase peropératoire, tous les paramètres standard surveillés tels que l'électrocardiogramme, la SpO2 (saturation en oxygène par oxymétrie de pouls), la pression des voies respiratoires, etc. seront les mêmes pour les deux groupes. Lorsque la surveillance minimalement invasive ClearSight sera utilisée (groupe 1), les objectifs d'optimisation hémodynamique seront les suivants : IC ≥ 2,5 L/min/m2 et SVV < 10 %. Les interventions séquentielles utilisées pour atteindre les objectifs hémodynamiques sont régies par un organigramme fourni dans le protocole d'étude. Dans le groupe 2, les paramètres hémodynamiques statiques conventionnels (CVP, IBP) sont évalués pour atteindre une PAM peropératoire ≥ 70 mmHg avec des actions correctives (fluides, agents vasoactifs) mises en œuvre selon les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les directives internationales. Les deux groupes recevront une immunosuppression d'induction standard selon la pratique de notre centre ainsi qu'un bolus de corticostéroïdes (ou deux bolus si une double greffe de rein a été réalisée) avant la reperfusion du greffon. Dans la période postopératoire, tous les patients seront transférés dans une unité de soins intensifs postopératoires dédiée. Le même régime de fluidothérapie standardisé sera adopté dans les deux groupes. Les données des patients seront collectées de manière prospective, conformément au protocole de l'étude, par un personnel désigné à l'aide d'un formulaire de rapport de cas numérique.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET ANALYSE STATISTIQUE. Les enquêteurs supposent que pour détecter une réduction minimale du résultat principal d'au moins 18 %, compte tenu d'une puissance de 80 % et d'une erreur de type I de 5 %, un total de 200 patients serait nécessaire (100 par groupe). Tous les résultats seront résumés dans le texte sous forme de moyennes, sauf indication contraire à chaque fois avec des mesures de variabilité exprimées à l'aide de la moyenne et de l'écart type. Lors du rapport des médianes, les mesures de la variabilité seront indiquées sous la forme d'un intervalle interquartile, d'une valeur minimale et d'une valeur maximale. La différence entre les moyennes de population sera obtenue à l'aide du test t à 2 échantillons ; différence entre les proportions de la population sera obtenue avec le test du chi carré et le test exact de Fisher. La survie du greffon sera calculée à partir de la date de la greffe de rein jusqu'à la date de la dernière évaluation de suivi, de la perte du greffon ou du décès du patient. Les valeurs de p inférieures ou égales à 0,05 sont considérées comme statistiquement significatives.