PGDT in pazienti sottoposti a trapianto di rene (PGDT)

Per ridurre le complicanze perioperatorie è essenziale una gestione ottimale dei fluidi nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa media (MAP), la pressione venosa centrale (CVP) e la diuresi sono state proposte in letteratura per guidare la fluidoterapia perioperatoria. Questi criteri sono abitualmente applicati nella pratica clinica; tuttavia questi criteri hanno mostrato una bassa sensibilità e una scarsa capacità predittiva di complicanze postoperatorie, specialmente se usati da soli. L'approccio tradizionale nel trapianto renale è l'infusione di volume guidata con CVP fino al punto in cui non vi è più risposta ai fluidi, ma ciò può portare a un eccesso di liquidi che può danneggiare il glicocalice endoteliale e portare all'insufficienza d'organo per uno spostamento di fluidi nello spazio interstiziale.

Per ridurre le complicanze postoperatorie nei pazienti chirurgici, negli ultimi anni diversi studi hanno esaminato la Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT) come somministrazione di fluidi guidata dall'ottimizzazione del precarico con l'utilizzo di algoritmi basati su fluidi, inotropi e/o vasopressori per ottenere un determinato obiettivo in volume sistolico (SV), indice cardiaco (CI) o erogazione di ossigeno (DO2). Tuttavia i risultati relativi al potenziale ruolo del PGDT non possono essere considerati definitivi, poiché i vari studi sull'argomento non si sono tutti conformi alle stesse metodiche e non hanno applicato uniformemente le stesse misurazioni, quindi i loro risultati relativi al potenziale ruolo del PGDT non possono essere considerati definitivi .

Lo scopo di questo lavoro è confrontare gli effetti della PGDT con la fluidoterapia convenzionale in pazienti sottoposti a trapianto di rene ottenibile attraverso l'implementazione del monitoraggio non invasivo.

MATERIALE E METODI. Questo studio è uno studio controllato randomizzato multicentrico che confronta due gruppi di pazienti sottoposti a trapianto di rene singolo o doppio da donatori deceduti. Tutti i pazienti che soddisferanno i criteri di ammissibilità saranno randomizzati, utilizzando un elenco di randomizzazione generato dal computer, a uno dei gruppi 1 (PGDT, gruppo di intervento) in cui verrà utilizzato il monitor CI continuo minimamente invasivo (Edwards ClearSight) per guidare un protocollo di somministrazione di fluidi mirato all'obiettivo, e Gruppo 2 (controllo) gestiti secondo le linee guida di best practice locali e internazionali utilizzando il monitoraggio emodinamico standard.

PROGETTAZIONE DI STUDIO. Il protocollo di studio sarà sviluppato durante i periodi intraoperatorio e postoperatorio. Nella fase intraoperatoria tutti i parametri standard monitorati come ECG, SpO2 (saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria), pressione delle vie aeree ecc. saranno gli stessi per entrambi i gruppi. Laddove verrà utilizzato il monitoraggio minimamente invasivo ClearSight (Gruppo 1), gli obiettivi di ottimizzazione emodinamica saranno i seguenti: CI ≥ 2,5 L/min/m2 e SVV <10%. Gli interventi sequenziali utilizzati per raggiungere gli obiettivi emodinamici sono regolati da un diagramma di flusso fornito nel protocollo di studio. Nel Gruppo 2 vengono valutati i parametri emodinamici statici convenzionali (CVP, IBP) per ottenere una MAP intraoperatoria ≥ 70 mmHg con azioni correttive (fluidi, agenti vasoattivi) implementate secondo le raccomandazioni della buona pratica clinica e delle linee guida internazionali. Entrambi i gruppi riceveranno immunosoppressione di induzione standard secondo la pratica del nostro centro, nonché bolo di corticosteroidi (o due boli se è stato eseguito un doppio trapianto di rene) prima della riperfusione del trapianto. Nel periodo postoperatorio tutti i pazienti saranno trasferiti in un'unità di terapia intensiva post-chirurgica dedicata. Lo stesso regime di fluidoterapia standardizzato sarà adottato in entrambi i gruppi. I dati dei pazienti saranno raccolti in modo prospettico, secondo il protocollo di studio, da personale designato utilizzando un modulo digitale di case report.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE E ANALISI STATISTICA. I ricercatori ipotizzano che per rilevare una riduzione minima dell'esito primario di almeno il 18%, considerando una potenza dell'80% e un errore di tipo I del 5%, sarebbero necessari un totale di 200 pazienti (100 per gruppo). Tutti i risultati saranno riassunti nel testo come medie, salvo diversa indicazione di volta in volta con misure di variabilità espresse mediante media e deviazione standard. Quando si riportano le mediane, le misure di variabilità saranno indicate come intervallo interquartile, valore minimo e valore massimo. La differenza tra le medie della popolazione sarà ottenuta utilizzando il test t a 2 campioni; la differenza tra le proporzioni della popolazione sarà ottenuta con il test chi-quadro e il test esatto di Fisher. La sopravvivenza dell'innesto verrà calcolata dalla data del trapianto di rene alla data dell'ultima valutazione di follow-up, perdita dell'innesto o morte del paziente. I valori P inferiori o uguali a 0,05 sono considerati statisticamente significativi.