PGDT u pacientů podstupujících transplantaci ledvin (PGDT)

Pro snížení perioperačních komplikací je u pacientů po transplantaci ledviny nezbytné optimální hospodaření s tekutinami. Srdeční frekvence, střední arteriální tlak (MAP), centrální venózní tlak (CVP) a výdej moči byly navrženy v literatuře jako vodítko pro perioperační tekutinovou terapii. Tato kritéria se běžně používají v klinické praxi; tato kritéria však prokázala nízkou senzitivitu a špatnou predikci pooperačních komplikací, zejména pokud jsou použity samostatně. Tradičním přístupem při transplantaci ledvin je objemová infuze vedená pomocí CVP do bodu, kdy již nereaguje na další tekutiny, ale to může vést k přebytečné tekutině, která může poškodit endoteliální glykokalyx a vést k selhání orgánu pro přesun tekutiny do intersticiálního prostoru.

Jako způsob, jak snížit pooperační komplikace u chirurgických pacientů, v posledních letech několik studií zkoumalo perioperační cílově řízenou terapii (PGDT) jako podávání tekutin řízené optimalizací předběžné zátěže s použitím algoritmů založených na tekutinách, inotropech a/nebo vazopresorech k dosažení určitý cíl v tepovém objemu (SV), srdečním indexu (CI) nebo dodání kyslíku (DO2). Výsledky týkající se potenciální role PGDT však nelze považovat za definitivní, protože různé studie na toto téma nebyly všechny v souladu se stejnými metodami a nepoužívaly jednotně stejná měření, takže jejich výsledky týkající se potenciální úlohy PGDT nelze považovat za definitivní .

Cílem této práce je porovnat účinky PGDT s konvenční tekutinovou terapií u pacientů po transplantaci ledviny, dosažitelné zavedením neinvazivního monitorování.

MATERIÁLY A METODY. Tato studie je multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající dvě skupiny pacientů podstupujících jednu nebo dvojitou transplantaci ledvin od zemřelých dárců. Všichni pacienti, kteří budou splňovat kritéria vhodnosti, budou randomizováni pomocí počítačem generovaného randomizačního seznamu buď do skupiny 1 (PGDT, intervenční skupina), kde bude použit minimálně invazivní kontinuální monitor CI (Edwards ClearSight) jako vodítko pro cílově řízený protokol podávání tekutin, a Skupina 2 (kontrola) řízená podle místních a mezinárodních doporučených postupů za použití standardního hemodynamického monitorování.

STUDOVAT DESIGN. Protokol studie bude vypracován pro intraoperační a pooperační období. V intraoperační fázi budou všechny standardní sledované parametry jako EKG, SpO2 (saturace kyslíkem pulzní oxymetrií), tlak v dýchacích cestách atd. pro obě skupiny stejné. Tam, kde bude použito minimálně invazivní monitorování ClearSight (skupina 1), budou cíle hemodynamické optimalizace následující: CI ≥ 2,5 l/min/m2 a SVV <10 %. Sekvenční intervence používané k dosažení hemodynamických cílů jsou regulovány vývojovým diagramem uvedeným v protokolu studie. Ve skupině 2 jsou konvenční statické hemodynamické parametry (CVP, IBP) hodnoceny k dosažení intraoperační MAP ≥ 70 mmHg s korektivními opatřeními (tekutiny, vazoaktivní látky) realizovanými podle doporučení správné klinické praxe a mezinárodních doporučení. Obě skupiny dostanou standardní indukční imunosupresi podle praxe našeho centra a také kortikosteroidní bolus (nebo dva bolusy, pokud byla provedena duální transplantace ledviny) před reperfuzí štěpu. V pooperačním období budou všichni pacienti převezeni na specializovanou pooperační jednotku intenzivní péče. V obou skupinách bude přijat stejný standardizovaný režim tekutinové terapie. Údaje o pacientech budou prospektivně shromažďovány podle protokolu studie určeným personálem pomocí digitálního formuláře kazuistiky.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU A STATISTICKÁ ANALÝZA. Vyšetřovatelé spekulují, že k detekci minimálního snížení primárního výsledku o alespoň 18 %, vezmeme-li v úvahu sílu 80 % a chybu typu I 5 %, by bylo zapotřebí celkem 200 pacientů (100 na skupinu). Všechny výsledky budou v textu shrnuty jako průměry, pokud není pokaždé uvedeno jinak s mírami variability vyjádřenými pomocí průměru a směrodatné odchylky. Při vykazování mediánů budou míry variability označeny jako mezikvartilové rozmezí, minimální hodnota a maximální hodnota. Rozdíl mezi středními hodnotami populace bude získán pomocí 2-výběrového t testu; rozdíl mezi populačními proporcemi bude získán pomocí chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu. Přežití štěpu se počítá od data transplantace ledviny do data posledního následného hodnocení, ztráty štěpu nebo úmrtí pacienta. P-hodnoty nižší nebo rovné 0,05 jsou považovány za statisticky významné.