Le programme HOME pour les personnes atteintes d'un traumatisme crânien et les membres de leur famille (HOME)

Reconnu comme un problème majeur de santé publique pour les populations civiles et militaires, le traumatisme crânien (TCC) produit un large éventail de symptômes cognitifs, émotionnels, comportementaux et physiques. Ces symptômes entravent souvent la réintégration dans la communauté (participation à la famille, au travail, à l'école, à des activités significatives) et diminuent la qualité de vie (QoL). Le TBI a également un impact profond sur les aidants familiaux, qui sont souvent aux prises avec la dépression, des niveaux élevés de fardeau liés aux demandes de soins et de nombreux besoins non satisfaits.

Les approches actuelles des soins TBI offrent généralement une réadaptation post-aiguë pour les blessures récentes (dans l'année suivant la blessure). Pourtant, des années après la blessure, de nombreuses personnes présentent encore des symptômes chroniques de TCC difficiles à gérer et qui interfèrent avec la réintégration communautaire (RC) et la qualité de vie. La réadaptation post-aiguë standard du TBI se concentre sur la restauration médicale pour réduire des déficits spécifiques (par exemple, la perte de mémoire) plutôt que sur la gestion des symptômes. La réadaptation a lieu en clinique et suppose que les stratégies apprises seront généralisées à la maison et à la communauté, malgré les preuves du contraire. Les familles - largement reconnues comme essentielles à la réussite de la réadaptation - sont rarement systématiquement engagées dans les soins en clinique. De plus, peu d'approches de réadaptation sont dispensées à domicile, où le fonctionnement quotidien a lieu, ou ciblent l'environnement domestique pour l'intervention. Ainsi, il existe une lacune dans la pratique et la recherche concernant les approches optimales de la prise en charge des patients et des familles des séquelles chroniques de TBI.

L'étude teste une approche innovante de réadaptation pour les personnes souffrant de symptômes chroniques liés à un TCC (au moins 1 an après la blessure) et leurs familles, HOME (Home-based Occupational-therapy and Management of the Environment). Basé sur le cadre d'adéquation personne-environnement, HOME cible l'environnement domestique (physique et social) pour réaligner les exigences environnementales sur les forces et les déficits individuels. Il engage les personnes atteintes de TCC et les aidants familiaux dans des stratégies de gestion des symptômes chroniques de TBI. Les participants du groupe HOME travaillent avec un ergothérapeute (ergothérapeute) sur des stratégies pour gérer les symptômes liés au TCC ou les difficultés connexes au cours de huit séances se déroulant sur quatre mois.

Les principaux objectifs de l'étude sont les suivants :

1. Tester les effets du traitement sur la réintégration communautaire des patients (résultat principal), la qualité de vie et la capacité à gérer les problèmes de TCC auto-identifiés, évalués à la fin de l'intervention (T2).
2. Tester les effets du traitement sur les symptômes dépressifs des soignants, le fardeau et les besoins familiaux satisfaits au T2.

Les objectifs secondaires sont de :

1. Tester le maintien des effets du traitement pour les patients et les soignants 6 mois après la fin du traitement (T3).
2. Identifier les composants actifs de l'intervention à T2, en utilisant une analyse quantitative et des entretiens qualitatifs.
3. Évaluer si les effets du traitement au T2 diffèrent selon le statut de civil par rapport au statut d'ancien combattant, le sexe, l'âge, la gravité du TCC ou le temps écoulé depuis la blessure index, indiquant si certains sous-groupes bénéficient plus que d'autres de la MAISON (effets de modération).

Un objectif exploratoire est de tester si les stratégies apprises à DOMICILE sont généralisées ou appliquées à de nouveaux problèmes ou situations, au-delà de la phase de traitement, évaluée 6 mois après la fin de l'intervention (T3).

L'Intervention DOMICILE. HOME était basé sur les résultats de l'essai contrôlé randomisé antérieur financé par les NIH (1R21HD068857) testant une intervention à domicile incluant la famille pour les anciens combattants atteints de TCC et les membres clés de la famille, le Veteran's In-home Program (VIP). HOME s'appuie sur VIP en l'étendant aux civils atteints de TBI, en utilisant le protocole de traitement et les manuels d'entretien développés dans cette étude, et en élargissant les résultats pour inclure la qualité de vie (QoL) et les besoins familiaux. HOME utilise également un suivi de 10 mois (T3) pour tester le maintien des effets du traitement dans le temps et la généralisation des compétences à de nouveaux problèmes ou contextes.

En se concentrant à la fois sur les personnes atteintes de TBI et sur les aidants familiaux, HOME combine des stratégies dérivées de manière empirique soutenues par les recherches antérieures de l'équipe avec TBI et d'autres populations cliniques. Ses composantes impliquent des stratégies conçues pour gérer les symptômes liés au TCC par la modification de l'environnement physique et social de la maison. Dans son orientation familiale, HOME fournit aux membres de la famille une formation sur le TCC à la fois en général et en relation avec les symptômes de TBI de leur parent ; formation professionnelle sur la gestion des problèmes liés au TCC ; et des stratégies pour leur propre gestion du stress. Il est conçu pour être transportable dans la pratique au sein des systèmes de santé VA et du secteur privé et livrable par des ergothérapeutes (OT), qui sont généralement membres d'équipes de réadaptation.

HOME consiste en 6 sessions à domicile d'environ 1h à 1h30 chacune et 2 sessions téléphoniques de 15 minutes chacune, dispensées sur 4 mois. Une intervention manuelle, les composants HOME sont adaptés aux symptômes, aux forces et aux déficits du patient ; besoins des familles; et les environnements domestiques. Les six composantes de l'intervention sont : les stratégies/équipements de modification de l'environnement, la simplification et/ou la modification des tâches/activités, l'amélioration de l'activité, la réduction du stress, la régulation des émotions et la connaissance du TCC.

Aperçu de la conception de la recherche. Un essai contrôlé randomisé (ECR) à 2 groupes sera mené pour comparer le DOMICILE à une condition de contrôle de l'attention. L'ECR utilise les principes de l'intention de traiter, l'allocation masquée pour la randomisation, plusieurs sites de recrutement diversifiés et des entretiens de suivi en aveugle. La réalisation de l'intervention à domicile minimise la contamination.

Guidé par le modèle pragmatique 2019 du groupe d'experts des NIH pour la sélection des comparateurs pour les essais comportementaux, une condition de contrôle de l'attention sera utilisée pour distinguer l'effet spécifique du traitement des effets des composants non spécifiques (par exemple, l'attention du personnel). Les participants aux conditions de contrôle de l'attention recevront des informations sur le TCC et une discussion distincte de l'intervention à DOMICILE : trois sessions d'information (réalisées en ligne ou par téléconférence), 3 appels téléphoniques de soutien et 2 envois d'informations. Les groupes DOMICILE et de contrôle de l'attention recevront les soins habituels. Les soins et services formels seront évalués dans toutes les entrevues, afin de contrôler l'utilisation différentielle des services.

L'échantillon sera composé de 220 dyades (personnes atteintes de TBI présentant des symptômes chroniques liés à un TBI et leurs soignants familiaux auto-sélectionnés). Environ la moitié des personnes atteintes de TBI seront des anciens combattants, recrutés dans un service de médecine de réadaptation ambulatoire dans un centre médical urbain VA ; l'autre moitié sera composée de civils, recrutés dans trois centres de réadaptation civils ambulatoires.

Tous les participants à l'étude (personnes avec TBI et membres de la famille dans les deux bras de l'étude) auront trois entretiens. Chaque entretien dure environ 1h à 1h30. L'entretien de référence (premier) est mené à domicile et comprend le consentement éclairé de la personne atteinte de traumatisme crânien et du membre de la famille. Après le premier entretien, les participants sont randomisés pour recevoir le traitement HOME ou la condition de contrôle de l'attention. Des entretiens de suivi à 4 mois (T2) permettront de tester les effets immédiats du traitement et à 10 mois (T3) permettront de tester le maintien des acquis du traitement et les effets de généralisation. Ces entretiens de suivi sont réalisés par téléphone ou à domicile.

Des entretiens individuels avec un sous-échantillon de 25 dyades ayant reçu HOME seront menés, enregistrés numériquement et transcrits. Le sous-échantillon sera choisi à dessein pour obtenir l'hétérogénéité des caractéristiques sociodémographiques, la gravité du TCC et la réponse à l'intervention (ceux qui en ont bénéficié et ceux qui n'en ont pas bénéficié ; ceux qui sont plus et moins engagés). Ces résultats qualitatifs donneront une perspective plus large sur le processus et l'impact de HOME, identifieront les obstacles et les facilitateurs, et les raisons du faible engagement, en suivant le modèle d'évaluation de processus de Gitlin.